Принципы организации программ раннего вмешательства. Раннее вмешательство: Как принять особенного ребенка. Жизнь ребенка в семье

В Украине стартует масштабный проект поддержки детей с особенными потребностями и их родителей – программа «Родители за раннее вмешательство». Эта практика, распространенная во многих европейских странах, включает в себя помощь в развитии особенных детей с 0 до 3 лет, сопровождение их родителей, семьи, а также изменения социальной среды, в которой живет такой ребенок. Инициатором программы в Украине стали родители детей с особенными потребностями, объединившиеся в организацию «Родители за раннее вмешательство в Украине». Кроме того, в программе участвуют и специализированные организации, такие как харьковский благотворительный фонд «Институт раннего вмешательства», Национальная ассамблея людей с инвалидностью Украины, а также международные организации – UNICEF, британская HealthProm, представительство Евросоюза в Украине и правительство Германии, которые финансируют проекты раннего вмешательства.

На пресс-конференции, состоявшейся 17 февраля в Киеве, участники проекта рассказали, что запускают его в 10 регионах — Одесской, Закарпатской, Львовской, Винницкой, Днепропетровской, Донецкой, Луганской, Харьковской, Запорожской областях, а также в Киеве. Более того, совместно с инициаторами проекта выступают сразу три министерства – здравоохранения, соцполитики и образования, так как программа раннего вмешательства является комплексной. Для ее реализации нужно не только специально подготовить медиков, но также важно провести работу с учителями в школах и воспитателями в детских садиках, провести тренинги для социальных работников и чиновников местных органов власти, чтобы они в полной мере понимали, как правильно работать с особенными детьми, чтобы их социализация состоялась.

«Мы создали 25 команд раннего вмешательства в восточных областях Украины – они состоят из психологов, реабилитологов, социальных работников, логопедов. Они обучаются самым передовым методикам предоставления услуг раннего вмешательства. С марта мы планируем проводить широкую информационную кампанию, чтобы общество имело представление о системе раннего вмешательство, о нуждах особенных детей», — рассказала Назгуль Чолпонбаева, специалист по защите детей представительства UNICEF в Украине.

«Эта система включает в себя команду специалистов разных дисциплин, которые встречают родителей, только узнавших, что в их семье есть особенный малыш, или тех родителей, кто уверен, что с их ребенком все хорошо, но медики уже знают обратное. Эти команды помогают родителям принять, понять их ребенка, научиться быть открытыми по отношению к своему ребенку в первую очередь. Так они помогают избежать инвалидизации как процесса, а не только как записи в медицинской карте. Мы – родители, готовые помогать государству, медикам разрабатывать программу раннего вмешательства», — говорит Алена Скрипко, координатор программы «Родители за ранее вмешательство в Украине».

На пресс-конференции мы поговорили с харьковчанкой Викторией Пироговой, мамой особенной девочки Оли, участницей программы раннего вмешательства.

Моей дочери Оле уже 18 лет, она очаровательная девушка, юная леди. У Оли были серьезные нарушения центральной нервной системы. Во время таких рутинных практик, как как питание, походы в магазин, мы смогли научиться многим вещам и социализироваться так, что со временем пошли в школу, и я этим очень горжусь. Очень важно пройти весь путь – от раннего вмешательства к инклюзивному либо общему образованию.

Принципы раннего вмешательства очень сложны для нашего постсоветского общества, так как основываются на очень серьезной философии отхода от понимания инвалидности ребенка как медицинского дефекта. В Конвенции прав людей с инвалидностью, которую приняла и Украина, дается определение инвалидности – это взаимодействие общества и конкретного человека. Инвалидность определяется как невозможность жить полноценной счастливой жизнью. Поэтому ранее вмешательство предполагает изменение подхода к реабилитации ребенка. Он в раннем возрасте находится в семье, и оказывая помощь только ребенку, невозможно добиться эффекта. А если помощь оказывается всей семье, то ее эффект очень возрастает.

Какие проблемы родителей помогает преодолеть программа раннего вмешательства?

Когда родилась Оля, мне было очень тяжело. Все мамы особенных детей проходят такой период, когда ты остаешься одна. Пиковая ситуация случается в тот момент, когда ты понимаешь – твой ребенок будет иметь значительные нарушения. Один из врачей посоветовал обратиться в «Центр раннего вмешательства», и когда я пришла, там уже была группа родителей. Мы собирались раз в неделю для терапии, первые полгода мы просто плакали, но впоследствии встречи нам очень помогли. Одна из услуг раннего вмешательства – помочь маме принять ребенка таким, какой он есть, увидеть положительные качества. Ведь сначала ты видишь только дефект, он закрывает всю личность ребенка, и становится очень страшно. Терапия помогает пройти все фазы восприятия – от отрицания, гнева до принятия ребенка.

Так же, как и единомышленники, очень важен поиск помощи детям, поиск хороших врачей и специалистов по раннему вмешательству. 18 лет назад мы передавали друг другу какие-то листки с перепечатанными текстами. Сейчас очень хорошо, что есть интернет и много информации, это помогает определиться.

С какими врачами нужно работать родителям?

Все зависит от того, какой диагноз поставлен ребенку. У меня были очень тяжелые роды, у ребенка было кровоизлияние в мозг, и мы начали с неврологов. Надо отдать должное, мы получили всю необходимую медицинскую помощь, многие функции организма моей дочери были восстановлены, ведь она могла быть просто обездвиженным человеком. Но есть реальность, и ее нужно уметь принять.

Девиз нашего харьковского центра: «Вмешаемся в проблему раньше, чем она помешает жизни вашего ребенка». Также родителям важно не закрывать глаза на ребенка, если мы говорим о группах риска. Многие говорят: «Ребенок потом заговорит». Но лучше проверить маркеры развития. Это поможет создать для ребенка развивающую среду, преодолеть нарушения, ведь головной мозг очень хорошо развивается до 3 лет, и впоследствии ребенок сможет социализироваться.

Есть ли динамика в толерантном отношении к особенным детям в Украине?

Наше общество очень сложно относится к разнообразию, нет понимания, что кто-то медленнее думает, кто-то иначе воспринимает. Только сейчас есть ростки толерантности. Почему важны школы? Потому что у детей еще нет этих ярлыков, которые потом навешиваются на людей, — дети играют, и им все равно, в отличие от взрослых, которые стигматизируют окружающих. С разнообразием мира в постсоветских странах большие проблемы.

Когда Оля была маленькая, мы с другими родителями особенных детей набрались смелости и пошли в кафе! По одному никто в общественные места на тот момент не ходил – нам было настолько страшно выйти с детьми, особенно с теми, по которым были сразу видны нарушения. Мы раз в полгода ходили большой компанией. Я знаю, что сейчас это звучит наивно и смешно, сейчас уже норма, когда маленькие детки везде со своими родителями, ходят на кружки и так далее. Другое дело, что родители не умеют с ними работать. Мы все еще прячемся.

Фото Виктории Пироговой: Національна Асамблея людей з інвалідністю України

Введение

Раннее вмешательство - система различных мероприятий, направленных на развитие детей раннего возраста (от рождения до трех лет) с нарушениями развития или риском появления таких нарушений, и мероприятий, ориентированных на поддержку родителей таких детей. Оно позволяет при помощи специальных методов диагностики и коррекции «увидеть» отклонения в развитии малыша на ранних этапах и начать своевременную работу по исправлению этих дефектов.

Чем раньше начать коррекционную работу с малышом, тем эффективнее будет эта работа. Мозг и тело ребенка настолько пластичны, что с помощью специалистов можно совершить невозможное в плане физического и психического развития малыша. Главное - не упустить драгоценное время.

Теоретической основой многоаспектной деятельности по раннему вмешательству являются детский психоанализ (Р. Шпиц), теория привязанности (Дж. Боулби, М. Эйнсворт, П. Криттенден), системный подход к изучению психического развития в раннем возрасте (Д. Стерн), концепция онтогенеза общения (М. И. Лисина и ее сотрудники), концепция ранней социализации (Ф. Дольто), психолого-педагогический опыт воспитания детей, лишенных попечительства, в «Лоцци» (Э. Пиклер).

Программы раннего вмешательства представляют собой систему помощи семьям с детьми с функциональными нарушениями развития с целью максимальной интеграции их в общество.

В данной работе представлены основные направления раннего вмешательства как междисциплинарного, семейно-центрированного обслуживания младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями. Приводятся модели психотерапевтических и социально-педагогических программ раннего вмешательства. Описываются зарубежные и отечественные программы ранней помощи, объединяющие основные положения этих подходов.

Раннее вмешательство. Основные модели

Раннее психотерапевтическое вмешательство направлено на создание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоционального развития младенцев и детей раннего возраста. Основная идея состоит в том, что работа одновременно с родителями и младенцем предоставляет уникальную возможность более широкого наблюдения, быстрого накопления информации и опыта, их отражения и комментирования по сравнению с индивидуальными терапевтическими сеансами отдельно с родителями или ребенком. При таком подходе возникает надежда, что связанные с нарушением отношений и первичного социального окружения негативные тенденции в развитии младенца могут быть изменены в более благоприятную для родителей и ребенка сторону.

Современные модели работы с младенцами и их родителями объединяют традиции психотерапии с результатами теоретических обобщений в области психологии развития младенцев последних лет, свидетельствующих о системных механизмах взаимодействия матери и младенца. В то же время они отличаются друг от друга по заложенным в основу теоретическим положениям, направленности вмешательства на различные элементы системы «мать - младенец», на различные группы матерей и младенцев, по длительности проведения вмешательства и степени привлечения технических средств. Ниже кратко приводятся наиболее известные из этих моделей, широко обсуждаемые в литературе и повлиявшие на формирование этого направления работы с детьми и их родителями.

Модель «Тренировка взаимодействия». Модель терапевтического раннего вмешательства «тренировка взаимодействия» предложена Т. Филд и направлена на изменение поведения взрослого за счет сосредоточения внимания на таких его сильных сторонах, которые ведут к более качественному взаимодействию с младенцем, и еще большего их усиления. В основе подхода лежат данные психологии развития младенца, согласно которым в процессе качественного взаимодействия мать подстраивает свое поведение под поведение младенца и тем самым обеспечивает и поддерживает адекватный индивидуальным особенностям ребенка уровень его стимуляции и возбуждения. Т. Филд представляет несколько характеристик такого качественного взаимодействия: одинаковый уровень интенсивности партнеров по разговору, очередность коммуникативных обменов, наблюдение за сигналами друг друга, соответствующие сигналам ответы друг другу.

Попытки изменения взаимодействия в данном подходе сфокусированы на изменении поведения взрослого. Существует целый набор инструкций для матери, каждый из которых может привести к таким положительным изменениям взаимодействия, как более долгие периоды контакта глаза в глаза, уменьшение числа отрицательных сигналов со стороны младенца. Среди них такие просьбы к матери, как рассчитывать на свои сильные стороны, по мере взаимодействия имитировать поведение младенца, упрощать стимуляцию за счет повторения поведения, повторять свои слова медленно или молчать, если ребенок сосет грудь или смотрит в сторону. Другие направления вмешательства в рамках данного подхода включают в себя обучение матерей играм, соответствующим возрасту ребенка, видеозапись эпизодов взаимодействия и последующее просматривание с комментариями или без комментариев терапевта.

Данный подход был изначально разработан для изменения взаимодействия матерей и младенцев из групп риска. Младенцы группы высокого риска отставания в развитии и аффективных нарушений (например, недоношенные дети) характеризуются высокой или низкой чувствительностью к стимуляции, узким диапазоном уровней стимуляции и возбуждения, которые вызывают внимание, аффективную отзывчивость и подвергаются наилучшей информационной обработке. Обычно если мать предъявляет слишком много стимуляции, нечувствительна ко времени предъявления стимуляции, то младенец перевозбуждается и избегает взаимодействия. При взаимодействии с матерями из группы риска (например, депрессивными) уровень возбуждения ребенка может быть очень низким, младенцы как бы отражают депрессивное состояние матерей. В обоих случаях взаимодействие матерей и младенцев групп риска характеризуется недостатком аффективных проявлений, отзывчивости, синхронности поведения, взаимности физиологического ритма.

Использование подхода «тренировка взаимодействия» для младенцев групп риска показало, что просьба к матерям имитировать поведение младенцев приводит к меньшей активности и большей внимательности матерей к сигналам младенцев, свидетельствующих об их недо- или перестимуляции. Сами младенцы становятся более внимательными и отзывчивыми по сравнению с эпизодами спонтанного взаимодействия. Таким образом, даже в парах с младенцами из группы высокого риска, характеризующимися нечастыми и трудночитаемыми аффективными проявлениями, матери могут быть обучены способам предъявления и поддержания оптимального уровня стимуляции и возбуждения.

Модель «Руководство взаимодействием». Терапевтический подход, названный «руководство взаимодействием», был разработан С. Мак-Доноуг как модель кратковременной семейно-центрированной психотерапии, направленной на позитивное изменение отношений родителей и ребенка. Подход предназначен для детей младенческого и раннего возраста и их родителей, испытывающих трудности, которые связаны с бедностью, плохими условиями жизни, низким уровнем образования, отсутствием одного из партнеров, отсутствием или недостатком социальной поддержки, нарушением психического здоровья членов семьи. В рамках этой модели с помощью видеотехники терапевтическое влияние фокусируется не столько отдельно на ребенке или родителе, сколько на взаимодействии между ними, направлено на повышение вероятности понимания членами семьи поведения ребенка и получения удовольствия от общения с ним, осознание родителями своей роли, усиление позитивных сторон семьи и внутрисемейных отношений.

Терапевтический процесс начинается со встречи с членами семьи (дома или в учреждении), которая проводится с целью понять точку зрения семьи на сложившуюся в ней ситуацию, описать программу «руководство взаимодействием» и предложить семье участвовать в ней. Поскольку понимание и чувствительность к социокультурным особенностям и убеждениям семьи повышает вероятность успеха терапии, то во время первой и/или последующих встреч терапевт просит членов семьи рассказать историю отношений с младенцем, пытается понять их представления о ребенке, семейные убеждения, ритуалы, правила, обычаи. В результате таких встреч семья определяет цели терапевтического вмешательства, которые обсуждаются с терапевтом. Члены семьи активно вовлекаются в процесс разрабатывания плана терапии и прослеживания результатов.

Терапевтические встречи с семьей проводятся еженедельно в течение одного часа в специально организованной и удобной для взрослых и детей игровой комнате с игрушками, ковриком, креслами или диваном и колыбелью. Перед приходом семьи терапевт выбирает игрушки, а во время сеанса обычно садится на пол, что способствует большему игровому взаимодействию родителей с младенцем. Для записи и просмотра эпизодов встречи игровая комната должна быть оборудована видеоаппаратурой.

Последовательность действий во время встреч с семьей обычно постоянна и предсказуема. На ранних этапах терапевтического процесса первые минуты после приглашения и устройства семьи в игровой комнате посвящаются получению и обсуждению информации о том, что произошло в жизни семьи со времени последнего визита, о проблемах и спорных вопросах, о том, как члены семьи чувствуют себя в связи с произошедшим. По мере роста доверия члены семьи начинают спонтанно делиться с терапевтом своими чувствами, говорят о неудачах и разочарованиях или, наоборот, выражают радость и удовлетворение по поводу попыток изменить взаимодействие. Со временем терапевт тратит во время встречи больше времени на выслушивание и разговор. На каждой встрече, когда терапевт посчитает, что члены семьи удовлетворены тем, что их тревоги были услышаны, он приглашает их поиграть с младенцем, как если бы они были дома, и записывает на видеопленку около 6 минут игрового взаимодействия. Проводя видеосъемку или наблюдая за семьей, терапевт обращает особое внимание на положительные стороны поведения и чувствительность родителей. Он также отмечает те виды поведения взаимодействия, которые критически важны и требуют изменения.

После записи игрового взаимодействия видеопленка просматривается членами семьи и терапевтом. Вначале терапевт приглашает родителей прокомментировать увиденное, после чего выделяет примеры положительного родительского поведения и чувствительности, проявленных при чтении и интерпретации поведения младенца. Сосредоточение па таких аспектах, по которым точки зрения семьи и терапевта совпадают, приносит всем удовлетворение и радость, передает искреннее чувство заботы и участия со стороны терапевта. Во время таких случаев семья начинает понимать, что цель терапии по своей природе положительная и что терапевт будет обращаться к выделенным членами семьи проблемам, используя их компетентность и сильные стороны.

Просмотр видеопленки и предоставление обратной связи во время встречи особенно значимы для семьи в начале терапии. По мере того как члены семьи более свободно и спонтанно говорят при терапевте о своих мыслях и тревогах, они рассматривают видеообратную связь как возможность отражения более широкого значения записанного на пленку эпизода. Еще одним преимуществом видеозаписи является то, что она предоставляет семье и терапевту возможность увидеть происходящие от встречи к встрече изменения. В случаях небольших изменений и маленького прогресса ретроспективный просмотр изменений часто может поддержать усилия членов семьи, направленные на продолжение терапии.

После просмотра и обсуждения видеопленки терапевт продолжает беседовать с членами семьи, в то время как они играют с младенцем. Иногда вопросы, поднятые семьей во время просмотра, обсуждаются все оставшееся время встречи. В других случаях разговор переходит на иные аспекты семейной жизни. Терапевт пытается идти за клиентами в их стремлении исследовать области беспокойства или конфликта и сам поднимает вопросы, которые, по его мнению, мешают росту и развитию членов семьи, особенно младенца. Встреча завершается обсуждением прогресса в терапии или его отсутствия, желания родителей включить в расписание визит на следующей неделе. Цель предложения еще одной встречи, а не утверждения постоянно назначенного времени заключается в том, чтобы передать решение об участии в терапии самим членам семьи. Процесс терапевтического вмешательства может длиться от 5 до 12 еженедельных встреч.

При работе с семьями следующий подходу «руководство взаимодействием» терапевт принимает определенные исходные положения, которые способствуют пониманию важности роли членов семьи в жизни младенца, расширению их мышления и поведения:

1) примите точку зрения, что родители и другие ухаживающие за ребенком люди ведут себя наилучшим в соответствии с их пониманием образом;

2) обращайтесь к области, которая, как полагают родители, является проблемной или вызывает беспокойство;

3) спросите у членов семьи, что вы можете сделать, чтобы помочь;

4) отвечайте на вопросы, поставленные членами семьи, не уклоняясь; когда просят, предоставьте информацию;

5) совместно с родителями определите понятие успеха терапии;

6) еженедельно вместе с семьей прослеживайте результаты терапии.

Психодинамическая психотерапия. На развитие психодинамически - ориентированного раннего вмешательства в значительной степени повлияли описания С. Фрайберг воздействия неосознаваемых связанных с прошлым опытом родительских фантазий на психическую жизнь ребенка и развитие патологических защитных механизмов у младенцев в ситуации депривации или опасности. Первая работа положила начало формированию основного теоретического положения психодинамического раннего вмешательства, согласно которому психические репрезентации родителя являются центральной причиной нарушения отношений между родителем и младенцем и значимые терапевтические изменения не могут наблюдаться до тех пор, пока эти репрезентации не изменятся. Вторая открыла наличие у ребенка ранних способностей справляться с болезненными аффектами, связанными с неадекватным социально-эмоциональным окружением, перерабатывать и устранять болезненную информацию из сознания, формировать и проявлять защитные механизмы (избегание, замирание, борьба, трансформация аффектов, обращение агрессии на себя).

Проводимая С. Фрайберг долговременная психотерапевтическая работа с младенцами и их родителями состояла из нескольких компонентов. Предварительная клиническая оценка включала в себя прямые наблюдения за младенцем и родителями во время посещений семьи. За этим следовали планирование, проведение и окончание терапии. В зависимости от случая психотерапия могла быть разделена на фазы с проведением промежуточных оценок ребенка, родителей и их отношений. Последователи С. Фрайберг подчеркивали предпочтительность названия предложенного ею направления как «психотерапия младенца и матери» (в отличие от традиционного «психотерапия матери и младенца») и тем самым избегания всякого «обвинения» матери, которое часто случается при направленности терапевтического вмешательства на прошлое матери и систему ее представлений.

Другой моделью психоаналитического направления раннего вмешательства является кратковременная психотерапия диады «мать--младенец». Анализ процесса кратковременной психодинамической психотерапии показал, что на протяжении одной встречи около двух третей времени разговора занимает мать и одной трети -- терапевт, однако последний говорит больше в конце встречи, когда дает долгие интерпретации основных тем матери. В речи терапевта преобладают предложения информационного или описательного характера или вербальные обращения, состоящие из отдельных слов, восклицаний, подтверждений. В целом эти вербализации дают возможность сохранять контакт, обеспечивают эмоциональную поддержку во время диалога, способствуют проявлению любопытства и возникновению вопросов. Типично технические вербализации о виде структурирования, прояснения, сопоставления, объединения и интерпретации занимают около одной пятой части разговора психодинамически ориентированного терапевта. Ре-вербализации в виде переформулирования или повторов сказанного матерью занимают наименьшую часть речи терапевта. Таким образом, в данном подходе недопустима переоценка определенных технических навыков терапевта (например, интерпретаций) в ущерб коммуникационным навыкам и способностям устанавливать и поддерживать межличностный контакт, развивать положительный альянс, сохранять безоценочное и поддерживающее отношение.

Таким образом, психодинамически ориентированное раннее вмешательство направлено на прояснение ядра конфликтных отношений между матерью и ребенком, на ограничение взаимодействия от отрицательных влияний со стороны патологических проекций матери, что неизбежно требует обращения к собственному опыту матери. Основные симптомы изменения поведения ребенка рассматриваются как реакции на вторжение со стороны матери. Терапевт противостоит матери с ее проективными идентификациями, которые искажают восприятие матерью проявлений ребенка. Наблюдаемый конфликт интерпретируется в связи с прошлым матери. Терапевтическое раннее вмешательство может быть кратковременным (менее 12 встреч) с такими техническими аспектами, как быстрое выделение фокуса терапии и высокий уровень вовлеченности терапевта (вербальной, аффективной, когнитивной и даже интерактивной). Младенец также вносит свой вклад в процесс терапии. К примеру, младенец и мать могут во время сессии взаимодействовать таким образом, что воспроизводят основной конфликт и позволяют терапевту в деталях выяснить и проработать его возможные причины.

Оценивание поведения младенца как терапевтическое вмешательство. Результаты значительного числа исследований показывают, что присутствие родителей и их наблюдение за оценкой поведения младенца может привести к улучшению взаимодействия родителя и младенца. Впервые данное направление раннего вмешательства было использовано в клинической работе одного из ведущих исследователей развития младенцев педиатра Т. Б. Бразелтона. Предлагаемый им метод оценки поведения новорожденных проводится в присутствии родителей и помогает им понять способности, темперамент и индивидуальные особенности поведения ребенка. С точки зрения автора, если поведение ребенка используется для привлечения внимания родителей к ребенку и их активного участия в процессе оценивания либо разделения ими своих опасений и вопросов с клиницистом, то это будет иметь влияние на взаимодействие родителей с младенцем и на способность родителей обратиться в будущем за помощью к клиницисту.

Исследования показывают, что такой подход способствует повышению чувствительности родителей к сигналам новорожденных, отзывчивости, вовлеченности в раннее взаимодействие. Простая демонстрация родителям поведения ребенка может, по-видимому, повлиять па поведение родителей в нескольких направлениях. В случае если оценивается поведение младенца из группы риска, это дает возможность родителям увидеть, что ребенок дезорганизован даже в руках «эксперта», и может облегчить проявление у них естественных, связанных с неадекватностью ребенка чувств беспомощности, вины, гнева. Если родители выражают желание продолжать встречи, то повторные тестирования ребенка могут помочь выявить те отрицательные проявления, которые наблюдаются при попытках родителей организовать его поведение. Таким образом, демонстрация поведения ребенка и понимание механизмов, лежащих в основе дезорганизованного поведения, способствуют удовлетворению индивидуальных потребностей младенца и родителей и могут рассматриваться как терапевтическое вмешательство.

Оценивание взаимодействия как терапевтическое вмешательство. Оценивание количественных и качественных характеристик взаимодействия родителя и младенца также может рассматриваться как психотерапевтическое раннее вмешательство. Данное направление интегрировано в наиболее распространенные и требующие специального обучения методы оценки взаимодействия. В некоторых программах диагностическая оценка может занимать от 6 до 8 встреч и включает в себя определение уровня развития и психосоциального статуса младенца, особенностей взаимодействия родителя и ребенка, клиническое интервью с определением особенностей родителей и семьи и истории отношений, а также ответы родителей на структурированный вопросник. По мере прохождения всех этапов оценки родителям помогают быть более чувствительными к проявлениям младенца, структурировать и организовывать его поведение.

С точки зрения педиатра Т. Б. Бразелтона и психоаналитически ориентированного психотерапевта Б. Крамера, в клинической работе объективные наблюдения взаимодействия матери и младенца, включающие в себя оценку синхронности, симметричности, очередности, характера их игры, являются только половиной картины. Необходимо также попытаться понять личное субъективное значение, которое ребенок несет для родителя, поскольку часто именно это является основным фактором нарушения взаимодействия и требует анализа для поддержания здорового развития ребенка.

В то время как объективные исследования взаимодействия описывают «как», изучение субъективной части взаимодействия показывает «почему». Эти субъективные интерпретации родителями их отношений со своим ребенком названы «воображаемыми взаимодействиями». Считается, что они развиваются из фантазий о себе, близких родственниках, из идеалов и страхов, фантазий, которые берут начало в собственном детстве.

В психоаналитической литературе приписывание смысла, значения рассматривается как проекция, или проективная идентификация. Иными словами, мы переносим на других чувства и образы, которые в действительности принадлежат нам самим. Это не патологическая, а социально адаптивная реакция: путем приписывания другим возникающих в нас чувств и мыслей мы развиваем чувство эмпатии, чувство принадлежности к тому же самому виду. Однако когда проекции массивны, вне зависимости от специфической индивидуальности другого искажение реальности мешает отношениям.

При рассмотрении поведения матери и младенца одновременно с наблюдением характера их взаимодействия необходимо ответить на вопросы о том, какие старые отношения повторяются, кого этот младенец представляет, в воспроизводстве каких сценариев участвует. Если клиницист попытается ответить на эти вопросы, то сам процесс наблюдения может стать терапевтическим процессом, таким, который идет дальше совета и успокоения. Авторы описывают основные условия проведения клинической работы с родителями и младенцами вне зависимости от того, является это обычным коротким тестированием или долговременной психотерапией.

1. Родители и ребенок должны наблюдаться вместе. Атмосфера встречи должна быть достаточно свободной, чтобы родители вели себя с ребенком как обычно и могли рассказать о своих переживаниях и опыте. Наличие игрушек и игра часто способствуют созданию такой атмосферы. Авторитарное проведение встречи и навязчивые вопросы неизбежно подавляют открытость со стороны родителей. Для последующего ретроспективного анализа взаимодействия родителей и ребенка полезно вести видеозапись встречи.

2. В дополнение к внимательному наблюдению за взаимодействием требуется тщательная оценка уровня развития ребенка. Результаты объективной оценки не только помогают прийти к правильной диагностике, но, в свою очередь, когда тактично предоставляются родителям, также становятся средствами вмешательства.

3. Необходимо определение влияющих на поведение и развитие ребенка субъективных репрезентаций родителями ребенка своих отношений с ним и ранних воспоминаний опыта отношений со стороны своих собственных родителей. Нужно создать условия и предоставить родителям возможность рассказать о своих чувствах, мыслях, страхах, надеждах. Когда родители делятся еще не высказанными чувствами и переживаниями, активное слушание постепенно становится активным психотерапевтическим вмешательством.

4. Необходимо иметь в виду, что при работе с младенцами и детьми раннего возраста клиницист проводит терапевтическое вмешательство прежде всего в области отношений. Вмешательством становятся такие процессы, как установление отношений с новорожденным при его обследовании, понимание и объяснение родителям природы их отношений с ребенком.

Системный подход. В данном подходе, разработанном Д. Штерном и Н. Штерн-Брусчвейлер, отношения в системе «мать - младенец» и направления терапевтического влияния рассматриваются с точки зрения динамического взаимодействия четырех основных компонентов:

1) наблюдаемого поведения взаимодействия младенца;

2) наблюдаемого поведения взаимодействия матери;

3) репрезентации взаимодействия со стороны матери;

4) репрезентации взаимодействия со стороны младенца.

В процессе терапевтического взаимодействия к этим четырем элементам модели отношений матери и младенца добавляются еще два:

1) поведение взаимодействия с матерью и ребенком со стороны терапевта;

2) система репрезентаций терапевта, от которой зависят смысл и форма проведения терапевтического вмешательства.

В качестве «центрального пациента» психотерапии рассматривается диада «мать--младенец» или триада «мать--отец--младенец». В последнем случае в систему могут быть добавлены элементы поведения и репрезентации отца. Сравнение предыдущих репрезентаций (например, представления матерью себя как матери наедине с ребенком) и репрезентаций, возникающих в результате терапевтических отношении (представлений себя как матери в процессе терапии), имеет большое терапевтическое значение и может привести к изменению в системе «мать-младенец».

Предлагаемая Н. Штерн-Брусчвейлер и Д. Штерном системная модель включает в себя базовые элементы как бихевиористского подхода (наблюдаемое взаимодействие младенца и матери), так и психоаналитического подхода (репрезентации матери и младенца). Успешное терапевтическое воздействие, которое направлено на изменение любого из этих элементов, в конечном итоге приведет к изменению каждого элемента системы. Авторы считают, что различные терапевтические подходы отличаются друг от друга: 1) источником получения клинической информации;

2) локусом терапевтического воздействия на систему; 3) выбором способа терапевтического воздействия из набора, включающего в себя интерпретацию, прояснение, моделирование, подкрепление, обучение, поддержку, совет, перенос.

Системное представление психотерапевтического вмешательства позволяет выделить наряду с известными и перечисленными выше новые подходы. Так, локусом вмешательства терапевта могут быть собственные репрезентации терапевта, который с целью более полного понимания младенца во время пассивного наблюдения за ним фокусирует внимание на субъективном внутреннем опыте своего восприятия младенца. Вероятно, манера наблюдения и эмоционального реагирования терапевта может повлиять на ребенка и мать. В другом случае в присутствии матери вмешательство может быть направлено прямо на репрезентации младенца: вокализируя, используя различные звуки, слова и содержательные, соответствующие состоянию младенца предложения, терапевт устанавливает с ним вербальные коммуникации.

Сравнение разных терапевтических подходов с совершенно различными фокусами вмешательства либо на репрезентации матери (психодинамический подход), либо на ее поведение взаимодействия с младенцем («руководство взаимодействием») показало, что результаты терапии в обоих подходах были аналогичными, а терапевтические изменения значительными. Оба подхода в одинаковой степени изменили как репрезентации матери, так и поведение взаимодействия матери и младенца и симптомы младенца, что подтверждает предположение о существовании системы взаимозависимых и связанных между собой элементов, в которой терапевтическое влияние на один элемент передается и распределяется по всей системе.

Социально-педагогическое раннее вмешательство. Данное направление раннего вмешательства ориентировано на удовлетворение образовательных, социальных, психологических потребностей детей от рождения до трех лет и членов их семей. Предполагается, что организация программ раннего вмешательства уменьшит вероятность отставания в развитии младенцев и детей раннего возраста из групп риска, повысит способность семей удовлетворять их особые потребности, уменьшит вероятность сегрегации детей и их помещения в специальные институты, увеличит возможность их адаптации и последующей самостоятельной жизни в обществе. Считается, что развитие таких программ уменьшит затраты общества на специальное образование детей с особыми потребностями по достижении ими дошкольного и школьного возраста.

Лекотеки. Зарубежные модели служб для детей групп риска -- концепция лекотек. В последние двадцать лет в мире наблюдается быстрое распространение библиотек игрушек, среди которых выделяются четыре основных типа: а) общинные библиотеки игрушек; б) лекотеки для детей с особыми потребностями и их семей; в) библиотеки игрушек как культурные, социальные центры и центры отдыха; г) библиотеки игрушек напрокат.

Устав Международной ассоциации библиотек игрушек гласит, что библиотека игрушек является службой, предоставляющей своим потребителям возможность совместной игры и проката игрушек, предлагающей информацию, поддержку и руководство. Пользователями библиотек игрушек могут быть дети, родители, члены семьи, профессионалы, любые другие люди вне зависимости от расы, национальности, пола, возраста, религии, языка, наличия или отсутствия инвалидности, заинтересованные в игре и игрушках. Для полного понимания целей и места библиотек игрушек в обществе необходимы знания систем социальной службы, ухода за детьми, абилитации, особенностей культуры общества. Функционирование библиотеки игрушек находится под влиянием условий, потребностей и уровня развития страны, в которой она организована, политической, экономической и социальной ситуации. Иногда такая библиотека является продуктом региона, района местонахождения или даже творчества отдельных инициативных людей.

Библиотеки игрушек могут различаться по возрасту и уровню развития основной группы обслуживаемых детей, индивидуальному или групповому виду обслуживания, вовлеченности родителей, роли игрушек, квалификации библиотекаря и другого персонала, по источникам фондов, основным целям работы. Общим для всех библиотек игрушек является подчеркивание роли игры в развитии ребенка, поддержка и поощрение игры детей. Поскольку игрушки необходимы для игры, которая стимулирует активность и общение ребенка, то, с точки зрения многих авторов, библиотека игрушек предлагает детям и их семьям куда больше, чем игрушки напрокат. Более того, считается, что через игру библиотеки игрушек содействуют формированию у растущего поколения представлений о ценности общения и сотрудничества. Первая в мире библиотека игрушек появилась в 1930-е гг. в Лос-Анджелесе (США) в рамках программы, позволяющей детям и родителям во времена Великой депрессии брать игрушки напрокат.

Хотя существует международное соглашение, устанавливающее основные цели библиотек игрушек, определение библиотеки игрушек в различных странах отличается. Часто в качестве синонимов используются термины ^библиотека игрушек» и «лекотека». Если общей целью библиотек игрушек является использование игры и игрушек для приобретения людьми опыта совместного переживания и общения, вступления в социальные отношения, то цель лекотек - предоставление детям с особыми потребностями и их семьям места для встречи с профессионалами, возможностей сотрудничества, разработки программ развития. Концепция лекотеки, предполагающая в настоящее время многостороннее обслуживание детей с особыми потребностями от младенческого возраста до двадцати лет и их семей, возникла в скандинавских странах в середине 1960-х гг. По свидетельству одной из основательниц этого движения, К. Стенсланд Юнкер, первая лекотека была создана в Стокгольме инициативной группой заинтересованных родителей и преподавателей. Примерно в то же время открылась лекотека и Норвегии. К 1990 г. лекотек были организованы в 21 стране, в самой Швеции их было около 75.

Большая часть шведских лекотек интегрирована в более крупные абилитационные центры, которые обеспечивают медицинское, образовательное, психологическое и социальное обслуживание семей детей с особыми потребностями. По описанию шведских авторов Е. Бьйорк-Акессон и Д. Бродин, в задачи подразделения лекотеки входят удовлетворение образовательных потребностей и психологическая поддержка ребенка и семьи. Окружающая обстановка, подчеркивание роли игры и игрушек способствуют установлению отношений между родителями и командой абилитации. Ведущий профессионал лекотеки, обычно педагог в области специального образования, проводит оценку уровня развития ребенка, создает и реализует программу вмешательства вместе с родителями и другими членами абилитационной команды -- специалистами в области развития движения, речи, организации окружающей среды, педиатрами. Он также занимается вопросами включения детей с особыми потребностями в систему дошкольного образования, курирует обучение и консультации дошкольных преподавателей.

Существуют различные модели лекотек. Как и в скандинавских странах, в лекотеках США специальный преподаватель при оценке уровня развития ребенка и проведении терапевтического вмешательства работает совместно с родителями и другими профессионалами в области раннего детства. В лекотеках для детей с тяжелыми двигательными нарушениями подбираются игрушки, которые не требуют больших физических навыков. Некоторые лекотеки специализируются на программах образования детей с особыми потребностями с использованием компьютеров.

С самого начала основным в концепции лекотек было то, что родители во всем сопровождают ребенка, являются партнерами в процессе абилитации, которая основывается на потребностях семьи и ребенка. Неотъемлемой чертой лекотек является сотрудничество между родителями и профессионалами. Поощряется посещение лекотеки братьями и сестрами, другими членами семьи, подчеркивается важность их участия в игре для детей с особыми потребностями. Отмечается ценность для родителей руководства со стороны персонала, встреч с другими семьями, которые живут в сходных условиях и могут предложить поддержку. В последние годы обсуждается возможность использования в лекотеках особенностей социально-педагогических программ раннего вмешательства, интенсивно разрабатываемых и внедряемых в течение последних десяти лет в США, в частности индивидуального плана обслуживания ребенка и семьи.

2. Программы раннего вмешательства

поведение младенец ранний вмешательство

Принципы организации программ раннего вмешательства. Одними из наиболее важных черт программ раннего вмешательства являются семейно-центрированность и групповой, командный принцип работы ее сотрудников.

Семейно-центрированность. Результаты исследований в области младенчества, взаимодействия младенца и матери, семей младенцев с риском отставания в развитии привели к осознанию необходимости разрабатывать программы, направленные не только на детей, но и на семьи, в которых происходит их развитие, или по крайней мере на диады «мать--младенец». Обобщение множества данных о влиянии качества раннего взаимодействия на формирование привязанности младенца и матери и последующее социально-эмоциональное развитие и формирование личности ребенка привело к созданию семсйно-центрированных программ раннего вмешательства, ориентированных на организацию первичного социального окружения ребенка, на взаимодействие матери и младенца.

В настоящее время общепризнано, что программы обслуживания детей с особыми потребностями должны концентрировать свое внимание не только на ребенке, но и на всей семье, учитывать, что семья является наиболее важным, оказывающим решающее влияние на рост и развитие ребенка окружением. Персонал служб раннего вмешательства работает в партнерстве с людьми, окружающими ребенка не только дома, но и в других местах, а программа направлена на поддержку и поощрение матери или другого ухаживающего за младенцем человека.

Акцентирование внимания на семье привело профессионалов раннего вмешательства к необходимости выработки стратегии и процедур оценки семьи. Цели оценки семьи в пределах программ раннего вмешательства близки тем, которые обычно устанавливаются для оценки ребенка:

* определить потребности и сильные стороны семьи;

* установить адекватные кратковременные и долговременные цели;

* выявить службы вмешательства, определить направления оценки эффективности программы.

Очевидно, что развитие адекватных стратегий оценки семьи потребует от профессионалов раннего вмешательства знакомства с проблемами развития семьи в такой же степени, как они знакомы с проблемами развития ребенка, введения в состав персонала профессионалов по работе с семьей.

Наиболее эффективными считаются программы раннего вмешательства, которые имеют возможность реализации широкого диапазона семейно-центрированного обслуживания. Наиболее часто обслуживание состоит из следующих элементов:

а) обеспечение информацией;

в) включение в программы образования или обучения;

г) помощь в организации взаимодействия родителя и ребенка;

д) помощь в использовании возможностей других организаций.

Одним из наиболее существенных положений семейно-центрированного подхода к обслуживанию младенцев групп риска является то, что родители и другие члены семьи входят в команду раннего вмешательства, считаются важными членами, становятся центральными фигурами в процессе определения слабых и сильных сторон ребенка и семьи, разработки и последующей реализации индивидуального плана обслуживания. Таким о6разом, содействие развитию младенцев групп риска проводится через поддержку функционирования семьи как первичного окружения ребенка путем включения членов семьи в командную работу профессионалов и их участия на каждом из этапов семейно-центрированного раннего вмешательства.

Командная работа сотрудников. Обычно используются три модели организации групповой, командной работы сотрудников программы раннего вмешательства, описанные в литературе как мультидисциплинарная, междисциплинарная и трансдисциплинарная. Мультидисцпплинарная модель подразумевает, что члены команды представляют различные дисциплины и работают непосредственно с ребенком или семьей независимо друг от друга, исполняя свою роль и обязанности практически без взаимодействия и пересечения профессиональных границ. Слабой стороной такого подхода считается отсутствие совместных наблюдений, недостаточное взаимодействие и, как следствие, неполное использование возможностей профессионалов. Особенно очевидным это становится при необходимости более полной оценки и представления профиля развития ребенка, понимания его сильных и слабых сторон.

В отличие от предыдущей модели работа членов междисциплинарной команды проходит в условиях установленных каналов взаимодействия и характеризуется большей степенью координации и интеграции обслуживания. На этапе оценки уровня развития ребенка они могут проводить как отдельное, каждый в своей области, так и совместное обследование. Интерпретация и интеграция информации, определение диагноза проводятся на совместной встрече и основываются на результатах работы каждого члена команды. В результате группового обсуждения определяют цели и направления работы и разрабатывают план вмешательства, включая рекомендации в каждой из областей развития ребенка. Когда команда, а не отдельный профессионал, ответственна за проведение обследования, формулирование диагноза и разработку плана вмешательства, по крайней мере один из членов команды должен иметь опыт интегрирования результатов обследования в различных областях. В зависимости от потребностей ребенка и семьи члены команды могут выполнять обязанности ведущего групповое обсуждение попеременно.

На этапе проведения раннего вмешательства специалисты работают обычно отдельно друг от друга; координация обслуживания и контакт с семьей поручаются социальному работнику. Наряду с высоким уровнем квалификации в своей области одним из основных требований к члену междисциплинарной команды является отход от позиции узкого видения в рамках одной дисциплины в сторону знакомства с работой в других областях. Приоритетами становятся знакомство с навыками и вкладом в групповую работу других сотрудников, развитие навыков межличностной коммуникации, желание высокого уровня сотрудничества и способность к компромиссу для эффективного функционирования всей команды. Очевидно, что для организации междисциплинарной модели требуется не только подбор по областям и объединение под одной крышей представителей различных дисциплин, не только их активное обучение навыкам групповой работы, не только теоретические знания и индивидуальный опыт переживания взаимоотношений в группе, но и обращение особого внимания на мероприятия но сохранению команды, поддержанию ее в рабочем состоянии, на возможности разрешения внутригрупповых конфликтов.

Отличительной чертой трансдисциплинарной модели является пересечение профессиональных границ, заключающееся во взаимозаменяемости профессионалов в исполнении ролей и обязанностей, возможности обучения друг друга, передачи членами команды информации, знаний и навыков работы одному из своих коллег. В этом случае, в силу расширения функциональных возможностей, каждый профессионал может действовать в качестве лидера команды, проводить оценку уровня развития ребенка в нескольких областях, определять слабые и сильные стороны ребенка и семьи и при соответствии специализации основной потребности ребенка выступать в качестве исполнителя индивидуального плана обслуживания. В случае необходимости остальные члены команды могут консультировать обслуживающего семью профессионала.

Трансдисциплинарная модель командной работы позволяет более гибко встроить терапевтическое вмешательство в жизнь семьи и ребенка, она не исключает индивидуального обслуживания со стороны других специалистов, однако в данном подходе это используется менее часто. Считается, что компетентность членов трансдисциплинарной команды во многих областях позволяет обслуживать больше семей, решать задачи раннего вмешательства меньшим числом люден п что данная модель является более оптимальной по сравнению с мульти- и междисциплинарной организацией работы команд профессионалов. В то же время для организации эффективной трансдисциплинарной работы, обучения профессионалами друг друга, консультирования и обсуждения случаев требуется дополнительное рабочее время.

Программы раннего вмешательства США. В 1986 г. на основании результатов значительного числа исследований в различных областях развития детей Конгресс США пришел к заключению, что для уменьшения вероятности отставания в развитии и повышения способности семей удовлетворять особые потребности детей от рождения до трех лет из групп медицинского, генетического и социального рисков необходимо развивать всестороннюю, скоординированную, многодисциплинарную, межведомственную программу служб раннего вмешательства. Службы раннего вмешательства - это службы развития, действующие при общественном наблюдении, бесплатно для семьи (за исключением некоторых специально оговоренных случаев), созданные для удовлетворения потребностей развития детей. Раннее вмешательство включает в себя такие области, как:

* всесторонняя система обнаружения младенца с отставанием или риском отставания в развитии, предполагающая раннюю идентификацию;

* скрининг и направление в места обслуживания;

* определение уровня развития младенца;

* тренинг и консультации семьи, визиты домой;

* специальное образование;

* речевая патология и аудиология;

* адаптация младенца к окружающей среде и организация адекватной потребностям младенца окружающей среды;

* развитие движения;

* психологическая служба;

* социальная работа;

* координация всех достижимых источников обслуживания ребенка и семьи;

* медицинское обслуживание, которое входит в программы раннего вмешательства только в целях диагностики и оценки младенца;

* вспомогательный уход за ребенком.

Основным документом, регулирующим проведение раннего вмешательства, является индивидуальный план обслуживания семьи, разрабатываемый командой профессионалов совместно с родителями. План содержит данные о потребностях ребенка и семьи, включая информацию об уровне развития ребенка в различных областях. В нем приводятся направления обслуживания и для каждого направления конкретные мероприятия, требуемые для удовлетворения отмеченных потребностей. В плане указываются данные о сотрудниках, принимающих участие в реализации программы, выделяется сотрудник, профессиональная направленность которого наиболее соответствует потребностям ребенка и семьи и который координирует выполнение индивидуального плана обслуживания. По согласованию с семьей указываются место (посещение семьей учреждения и/или визиты домой), частота и длительность встреч сотрудников программы и семьи, виды и методы обслуживания, предполагаемая длительность программы. Утверждаются процедуры, критерии и периодичность оценки результата. По мере реализации в план вносятся даты встреч с ребенком и семьей и основные достигнутые результаты.

Центральным этапом реализации программы является проведение мероприятий и процедур раннего вмешательства. В своем большинстве социально-педагогические программы обслуживания ребенка и семьи основаны на использовании специально создаваемых для этих целей руководств (ситси1ит). В каждом руководстве описаны этапы развития и умения, которыми должен овладеть ребенок в младенческом и раннем возрасте. В руководствах приведены цели и задачи, стоящие перед специалистом в области раннего вмешательства, и спланированная последовательность обучающих и способствующих развитию ребенка действий. Большинство из них включают в себя описание развития и программы действия в познавательной, социальной, эмоциональной областях, в области развития языка и речи, крупной и мелкой моторики, самообслуживания. В основном руководства разрабатываются на основании точки зрения, что дети с особыми потребностями проходят те же этапы развития, что и нормально развивающиеся дети. Среди наиболее распространенных можно выделить «Руководство Портейдж» и руководство, созданное в Университете штата Северная Каролина. В то же время созданы руководства для детей определенных групп риска, например с отставанием в двигательном развитии, с синдромом Дауна, сенсорными нарушениями.

По окончании программы раннего вмешательства сотрудники должны предусмотреть организационные, социальные и психологические мероприятия, способствующие более легкому переходу ребенка и семьи в следующую программу. Для большинства детей с особыми потребностями и их родителей смена окружения является стрессовым фактором, успешное преодоление которого возможно при планировании перехода и совместной работе сотрудников раннего вмешательства, членов семьи и персонала следующей программы.

3. Программа раннего вмешательства в дошкольном учреждении на примере системы ДОУ Санкт Петербурга

В системе образования Санкт-Петербурга психолого-педагогическая и социальная работа с младенцами и детьми раннего возраста с отставанием или риском отставания в развитии и членами их семей началась в 1992 г. с открытия первой в России русско-шведской лекотеки, развитой впоследствии в междисциплинарную семейно-центрированную программу ранней помощи (раннего вмешательства).

Модели, использованные для создания программы. Со времени своего образования программа ранней помощи и дошкольном учреждении системы образования прошла этапы, соответствующие следующим моделям раннего вмешательства.

1. Игровое взаимодействие с младенцами групп риска, использование руководств для игрового обучающего развития детей раннего возраста, моделирование игрового взаимодействия для матери и других членов семьи. В качестве моделей были приняты организация работы в шведской лекотеке в ранний период и программы раннего образования детей с особыми потребностями, представленные, например, в руководствах «Каролина» или «Портейдж».

2. Организация социально-педагогической программы раннего вмешательства с принципом семейно-центрированной работы междисциплинарной команды профессионалов. Моделями служили программы раннего вмешательства США для младенцев и детей раннего возраста и программы работы лекотек последнего времени, в том числе лекотек в составе шведских абилитационных центров. В обеих моделях при обслуживании детей групп риска широко используется принцип семейно-центрированной работы представителей различных дисциплин как единой команды.

Из трех вариантов командной работы для организации службы ранней помощи в дошкольном учреждении был принят междисциплинарный, характеризующийся большой степенью координации и интеграции работы сотрудников на всех этапах обслуживания ребенка и семьи. Наиболее совершенный и широко используемый при комбинировании домашних визитов и обслуживания в учреждении трансдисциплипарпый вид командной работы может быть осуществлен лишь через несколько лет, поскольку требует значительного опыта работы по программе раннего вмешательства, времени и финансовых затрат на подготовку персонала. Организация междисциплинарного варианта требовала не только подбора и объединения представителей различных дисциплин, знакомства с современной информацией о развитии младенцев и раннем вмешательстве, по и активной групповой работы, получения сотрудниками отсутствовавших в базовом образовании теоретических знаний и индивидуального опыта переживания взаимоотношений в группе. Каждый из членов команды (два дошкольных преподавателя, психолог, специалист в области развития движения и педиатр-неонатолог) проходил дополнительное обучение и получил квалификацию как в соответствующей базовому образованию области развития младенцев и детей раннего возраста, так и в области групповой работы.

Подобные документы

Цели врачебного вмешательства при психическом кризе. Анализ основных компонентов оказания помощи больному при психическом кризе. Стрессы, испытываемые медперсоналом при оказании помощи и лечении пациентов с различными типами психических растройств.

доклад , добавлен 23.06.2009


Возможность применения низкоинтенсивного лазерного света, магнито-лазерной терапии физиотерапевтическими приборами такими как: "Оптодан", "Милта", "Матрикс". Местное стоматологическое вмешательство. Особенности использования аппарата "Физиокорректор".

статья , добавлен 05.06.2015


Симптомы, которые должны быть учтены при диагностике и дифференциальной диагностике перитонита. Источники загрязнения брюшной полости и возникновения инфекции. Раннее оперативное вмешательство как единственно правильный метод лечения острого перитонита.

реферат , добавлен 21.05.2010


Заболевания глаз, приводящие к значительному снижению или потере зрения. Применение склеропластических вмешательств при отслойке сетчатки. Объем витреоретинальных вмешательств, выполняемых при отслойке сетчатки. Одноэтапное оперативное вмешательство.

реферат , добавлен 12.10.2014


Общее понятие и этапы интервенционного вмешательства. Показания и противопоказания к применению интервенционных вмешательств. Роль интервенционной радиологии при лечении различных заболеваний. Наиболее распространенные интервенционные манипуляции.

реферат , добавлен 21.09.2011


Патогенез, эпидемиология и клиническая картина заболевания. Основные принципы лечения и реабилитационные мероприятия при ВИЧ-инфекции. Исследование проблем раннего выявления ВИЧ–инфекции. Требования к определению объема сестринских вмешательств.

дипломная работа , добавлен 14.06.2016


Оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном и послеоперационном периоде. Восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства.

доклад , добавлен 07.08.2009


Виды оперативного вмешательства при отосклерозе: операция мобилизации стремени и фенестрация лабиринта. Показания для операции. Возможные осложнения. Показаниях к операции у больных с нарушением функции звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

реферат , добавлен 06.06.2010


Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам больным с острыми инфекционными деструкциями легких. Оперативные вмешательства: дренирующие операции и резекции. Лечение больных в послеоперационном периоде. Общие исходы хирургического лечения.

реферат , добавлен 28.03.2010


Защита ребенка до его рождения и в первые дни жизни. Вмешательство в процесс родов. Опасности детской палаты. Обрезание и другие бесполезные операции. Эффективные способы коррекции поведения. Краткое руководство на случаи кашля, простуды и гриппа.

В первой части статьи представлена работа Санкт-Петербургского института раннего вмешательства. Вторая часть включает программы помощи семье в кризисной ситуации, которые реализуются в рамках проекта «Дорога домой» с целью профилактики отказа от новорожденных, а также возвращения детей из дома ребенка в семью.

1. Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства

Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства был организован в 1992 г. на базе временного творческого коллектива под руководством Л. А. Чистович в связи с реализацией городской приоритетной социальной программы «Абилитация младенцев» (выявление, коррекция и компенсация нарушения слуха, зрения, движения, речи и интеллекта у детей раннего возраста). Практическая, научно-исследовательская, теоретическая работа института строится на основе зарубежных и отечественных концепций развития. Директором института в настоящее время является Е. Кожевникова. Научное руководство междисциплинарной семейно-центрированной службой ранней помощи в системе образования осуществляет доктор психологических наук, профессор факультета психологии СПбГу Р. Ж. Мухамедрахимов.

Теоретической основой многоаспектной деятельности института являются детский психоанализ (Р. Шпиц), теория привязанности (Дж. Боулби, М. Эйнсворт, П. Криттенден), системный подход к изучению психического развития в раннем возрасте (Д. Стерн), концепция онтогенеза общения (М. И. Лисина и ее сотрудники), концепция ранней социализации (Ф. Дольто), психолого-педагогический опыт воспитания детей, лишенных попечительства, в «Лоцци» (Э. Пиклер).

Программы раннего вмешательства представляют собой систему помощи семьям с детьми с функциональными нарушениями развития с целью максимальной интеграции их в общество. Институт организует практическую помощь в специализированных центрах, дошкольных учреждениях, на дому.

Принципы раннего вмешательства, ориентирующие работу института

Жизнь ребенка в семье. Постоянные эмоциональные отношения с близкими людьми позволяют ребенку самостоятельно войти в мир. Без таких отношений, которые существуют только в семье, полноценное развитие невозможно.

Раннее выявление. Раннее выявление нарушений развития является условием ранней помощи, предупреждающей появление вторичных осложнений. Необходимо своевременно найти детей, нуждающихся в программах раннего вмешательства. В настоящее время отлажен механизм попадания детей в программы Санкт-Петербургского института раннего вмешательства. Рано выявляются дети с синдромом Дауна (информация от генетиков в роддоме) и глубоко недоношенные дети (информация от врачей из отделений интенсивной терапии в ДГБ № 1 и 17). Родители этих детей обращаются в институт в первые недели после выписки из роддома или больницы.

Динамическая оценка. Традиционная диагностика направлена на выявление отклонений развития от нормы и фокусируется на «дефектах». Задача динамической оценки – выявить фактические ресурсы ребенка и возможности его развития. Оценка имеет «неокончательный» характер, она является гипотезой о возможностях развития ребенка, которая постоянно дополняется и корректируется в процессе работы.

Интенсивность, регулярность и продолжительность программ. Эти факторы наряду с ранним возрастом начала программ влияют на успешность и эффективность программ. Частота встреч со специалистами и состав группы специалистов определяются с точки зрения потребностей ребенка и родителей. Интенсивность встреч определяется сугубо индивидуально в каждом отдельном случае и может сильно варьироваться в зависимости от ситуации в семье, но даже при редких встречах родители должны обладать уверенностью, что в любой момент они могут обратиться в службу и их не заставят стоять в очереди. В раннем возрасте каждый день имеет значение в развитии ребенка.

Доступность по месторасположению . Соблюдение этого принципа, т. е. обеспечение доступности службы раннего вмешательства дает ответ на вопрос: может ли семья добраться до центра раннего вмешательства? Лучше всего, чтобы служба была рядом с домом, где живет семья. Кроме того, необходимо предусмотреть домашние визиты, чтобы не исключить часто болеющих детей, а также детей с серьезными нарушениями развития, которых родители не могут привезти в центр.

Финансовая доступность . Бесплатность или малая цена – один из принципов раннего вмешательства, позволяющих добиться, чтобы все нуждающиеся в нем семьи могли его получить. Надо иметь в виду, что дети до трех лет – это самые бедные граждане РФ (исследование детской бедности ЮНИСЕФ). А у семей с детьми-инвалидами – самый высокий риск бедности.

Оценка эффективности. Оценивать эффективность работы службы по количеству приемов нельзя. Большое количество специалистов и процедур негативно сказываются на развитии ребенка, на его социально-эмоциональном благополучии. Нужно оценивать эффективность программ с точки зрения развития ребенка, его социально-эмоционального благополучия и благополучия семьи – что есть нормализация жизни ребенка и семьи.

Междисциплинарный подход. Традиционно ребенок с функциональными нарушениями является объектом воздействия различных специалистов, чьи действия часто плохо скоординированы между собой. В системе раннего вмешательства работа междисциплинарной команды направлена на совместную разработку индивидуальных планов развития, ориентированных на потребности и возможности каждого конкретного ребенка и его семьи. Остановимся специально на данном принципе деятельности Института раннего вмешательства.

Программы помощи проводятся междисциплинарной командой профессионалов, владеющих знаниями в собственных областях, и междисциплинарными знаниями. Их работа строится в сотрудничестве с семьей.

В команду входят:

• доктора (педиатры, неврологи);
• педагоги, логопеды;
• психологи;
• физические терапевты, эрготерапевты;
• социальные работники;
• специалисты по оценке слуха и зрения;
• родители.

Программы имеют в своей основе иерархическую философию, философию сотрудничества между специалистами. Отношения между профессионалами различных специальностей, строятся на основе равноправия. Работа команды основывается на обмене знаниями между профессионалами на разных этапах проведения программ помощи ребенку и семье. Эффективная командная работа специалистов возможна при соблюдении определенных условий, а именно:

• единые идеологические подходы у всех членов команды;
• использование общего языка между представителями различных специальностей и родителей;
• совместимость времени и структуры в рабочем графике специалистов;
• учет целей, поставленных другими членами команды, при проведении программы вмешательства;
• возможность совместных обсуждений в ходе планирования и реализации программы;
• по итогам командного обсуждения результатов оценки и интервью с семьей специалистами разрабатывается индивидуальная программа для семьи с учетом ее потребностей, выбирается ведущий специалист, определяется последовательность действий и исполнители.

Родители рассматриваются как члены рабочей группы и должны вносить свой вклад в работу с ребенком, чтобы она была успешной. В чем же заключается особая роль родителей в раннем вмешательстве?

Родители активно участвуют в программе помощи ребенку, начиная с запроса и первоначальной оценки, реализуют этапы программы в повседневной жизни семьи, а затем принимают участие в оценке эффективности программы и в ее изменении. Задача специалистов совместно с родителями – найти гармонично вписывающуюся в образ жизни семьи программу помощи ребенку и семье в целом. При этом основной акцент делается не на ограничения ребенка и семьи, а на выявление их ресурсов и возможностей.

В частности, большое значение имеет естественное повседневное общение взрослых с ребенком. Естественная коммуникация и взаимодействие с любящими родителями – наиболее благоприятные условия для развития маленького ребенка. Ребенок развивается в процессе общения со взрослыми. Поддержка и развитие средств общения, коммуникативных навыков является важной целью и одновременно средством программы раннего вмешательства.

Активному участию родителей в программе помощи ребенку способствует установка специалистов на создание позитивного образа ребенка и родителей. Важно такое обращение специалистов с ребенком, которое позволит ему «увидеть себя через других» и почувствовать радость от успеха и уверенность в себе, а родителям почувствовать себя хорошими родителями .

В качестве примера программы раннего вмешательства выступает проект «Дорога домой», разработанный совместно Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства и некоммерческим фондом EveryChild (Великобритания). Данный проект направлен на поддержку российских семей, оказавшихся в кризисной ситуации и вынужденных в силу обстоятельств поместить ребенка в закрытое детское учреждение (дом ребенка).

2. Проект «Дорога домой»

Согласно статистическим данным в Российской Федерации на 1 января 2005 г. зарегистрировано 722,3 тысячи детей-сирот и детей, лишившихся родительского попечения. Это число постоянно увеличивается. Для сравнения: после окончания Великой Отечественной войны детей, оставшихся без попечения родителей, было меньше – 620 тысяч на весь Советский Союз . По данным, приведенным в отчете Всемирного банка «Положение детей в РФ: Итоги социальной политики 1990-х годов и перспективы», число детей, лишенных родительской заботы, за период с 1990 по 2000 г. увеличилось на 40,3 %.

По состоянию на январь 2005 г.:

545 тысяч детей (68 %) состоит на воспитании в семьях граждан (375 тысяч – под опекой (попечительством); 11 тысяч – в приемных семьях; 159 тысяч усыновлены);

оставшиеся 32 % (более 260 тысяч детей) воспитываются в различных учреждениях для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей .

При этом подавляющее большинство детей, находящихся под опекой государства, являются социальными сиротами и имеют живых родителей.

Возникает вопрос: можно ли те средства, которые государство тратит на содержание ребенка в детском доме или доме ребенка, направить на оказание помощи семье, переживающей сложную жизненную ситуацию, чтобы ребенок оставался в семье, либо на создание и поддержание альтернативных форм семейного воспитания?

Современные научные исследования показывают критическое значение первых лет жизни в развитии ребенка, роль семьи, отношений с матерью, раннего опыта и социального окружения в формировании личности ребенка, его социально-эмоциональном развитии.

На сегодняшний день в России преобладающей формой поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, является помещение их в детские дома или дома ребенка. Это зачастую происходит по причине отсутствия альтернативных средств поддержки семей, переживающих сложную жизненную ситуацию (например, отсутствие жилья, работы, прописки, социальных пособий). Такая поддержка сделала бы возможной сохранение ребенка в семье или организацию для него альтернативной формы семейного воспитания. Некоторые специалисты рассматривают государственные воспитательные учреждения как приемлемую альтернативу воспитанию в семье. Однако такая система воспитания, даже если в ней работают очень хорошие люди, не позволяет удовлетворять индивидуальные потребности детей. Пребывание в закрытом детском учреждении фактически является препятствием для развития ребенка (М. И. Лисина, Р. Ж. Мухамедрахимов, Н Н. Авдеева и др.).

Негативный опыт отсутствия близких отношений, который ребенок получает в детском доме или доме ребенка, отрицательно сказывается на его последующей жизни. Исследования показывают, что выпускники детских домов значительно чаще, чем их сверстники, выросшие в семьях, страдают психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. Они чаще вовлекаются в криминальную среду, имеют серьезные трудности в установлении социальных связей, устройстве на работу, социальной адаптации, испытывают большие трудности в воспитании собственных детей.

Проект «Дорога домой», разработанный совместно Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства и Благотворительным фондом EveryChild (Великобритания), направлен на поддержку семьи в кризисной ситуации, с целью профилактики отказов от новорожденного и возвращения ребенка из дома ребенка в семью .

В последнее время наблюдается тенденция увеличения количества изъятий детей из семьи и лишения родительских прав. В то же время органы, на которые возложена защита прав ребенка, в большей степени осуществляют «карательные» меры по отношению к родителям, не выполняющим должным образом свои родительские обязанности.

Авторы проекта «Дорога домой» полагают, что для сокращения числа детей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, необходимы глобальные изменения в социальной политике в целом и в практике работы специалистов социальной сферы. Эти изменения должны быть направлены на помощь ребенку в своей семье. Специалистам важно определить приемлемый уровень риска, а также понятие «адекватной родительской заботы». В качестве практической меры, считают авторы проекта, необходимо создавать и развивать сеть социальных услуг, которые могут быть предоставлены семьям в кризисных жизненных ситуациях.

Главной идеей проекта является создание документального фильма, снятого при участии консультантов Института раннего вмешательства Святослава Довбни и Татьяны Морозовой и при поддержке сотрудников филиала Благотворительной компании EveryChild в РФ и британской организации HealthProm в рамках проекта «Детям нужна семья». Этот фильм о сложных жизненных ситуациях матерей, решившихся на отказ от собственного ребенка, и о том, как можно помочь ребенку остаться в своей семье, и насколько способствуют развитию малыша стабильные эмоциональные отношения с близкими людьми. В фильме «Дорога домой» съемочная группа около года следила за историями нескольких младенцев из дома ребенка и за тем, как специалисты оказывали помощь их семьям, находящимся в кризисной ситуации. В результате удалось вернуть каждого ребенка в семью, оказать поддержку в налаживании доверительных отношений, общения и взаимодействия между матерью и ребенком, решить проблемы семьи.

Авторы проекта определили направления работы по профилактике социального сиротства и снижению числа детей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах. Прежде всего, это создание службы по профилактике отказов от новорожденных. В нее должны входить квалифицированные специалисты, которые могут оказать психологическую помощь матери в родильном доме, поддержать ее, понять причину отказа от ребенка и реально оказать помощь в решении тех трудностей и проблем, которые стали причиной отказа. Важную роль в профилактике социального сиротства могут сыграть и службы сопровождения семей в трудной жизненной ситуации. Специалисты совместно с родителями должны искать пути решения проблем, возникающих перед семьей. Это помощь в решении вопросов, связанных с оформлением различных документов, поиски работы, получение жилья, устройство ребенка в дошкольное учреждение. Центральной проблемой сопровождения семьи в трудной ситуации остается поддержка родительских чувств, укрепление привязанности родителей к детям, создание возможностей их позитивного взаимодействия .

КПР, ЗАМЕЧАНИЕ ОБЩЕГО ПОРЯДКА 7 (2005 год) Осуществление прав ребенка в раннем детстве Дети младшего возраста должны быть признаны в качестве активных членов семей, общин и общества в целом со своими собственными проблемами, интересами и взглядами. Дети с умственными и физическими недостатками (статья 23). Дети младшего возраста никогда не должны помещаться в специализированные учреждения только лишь на основании их неполноценности. Первоочередной задачей является обеспечение равных возможностей для их полноценного участия в образовании и жизни общины… Неполноценные дети младшего возраста имеют право на соответствующую помощь специалистов, в том числе на помощь их родителям… С детьми-инвалидами следует всегда обращаться, уважая их достоинство и поощряя их самостоятельность.

Раннее вмешательство в детстве – научные основы Ранний опыт и умственное развитие, чувствительные периоды, пластичность мозга Взаимоотношения в раннем возрасте, теория привязанности Взаимодействие и общение (коммуникация в отличие отформирования условных рефлексов) Раннее когнитивное развитие – ученый в колыбели Ребенок в качестве субъекта самореализации в отличие от пассивного объекта заботы

Примеры Чувствительные периоды – младенцы с потерей слуха Пластичность мозга – младенцы с поражением мозга Взаимоотношения в раннем возрасте – младенцы в домах ребенка (пагубное воздействие в связи с помещением в специализированные учреждения в раннем возрасте)

Цели раннего вмешательства Для мира в целом: нормализовать жизнь ребенка и семьи помочь родителям создать оптимальные условия для развития и воспитания младенца/ребенка младшего возраста Конкретно для России: предотвратить помещение в специализированные учреждения младенцев и детей младшего возраста

Основные элементы программ раннего вмешательства Коллективная работа междисциплинарной группы с семьями и детьми Оказание психологической поддержки семьям Оказание информационной и юридической поддержки семьям Социальная интеграция семей и детей Переход в дошкольные учреждения Поддержка инклюзивного дошкольного образования Переход в школу

Преимущества раннего вмешательства для: Младенцев и детей младшего возраста с ограниченными возможностями Родителей и членов семей детей младшего возраста с ограниченными возможностями Нормально развивающихся детей младшего возраста Родителей нормально развивающихся детей младшего возраста Воспитателей и персонала обычных дошкольных учреждений Детских неврологов и педиатров Государственных и региональных бюджетов Общества в целом

Различия при Методологии РВ Нормализация жизни ребенка и семьи В центре внимания – семья Родители как партнеры Ребенок как личность В основе программы – сильные стороны ребенка и семьи Дефектологическом подходе Излечение или исправление дефектов и приведение в норму ребенка В центре внимания – ребенок В родителях видят помеху или пациентов Подход к ребенку через призму категории/вида дефекта В основе программы – слабые стороны ребенка

Проблемы перехода от дефектологического подхода к методологии РВ: Сильная традиция медицинской модели в отношении ограниченных возможностей, убежденность в том, что медицинский диагноз полностью предопределяет развитие Традиция разделять детей на обучаемых и необучаемых и на группы с высоким и низким уровнем реабилитационного потенциала Убежденность в том, что помочь детям могут только профессионалы, отсутствие уважения и доверия к возможностям семьи Узкая специализация услуг по реабилитационному и коррективному обучению в зависимости от диагноза ребенка Недостаток знаний в отношении развития и воспитания детей младшего возраста и методов физиотерапии, трудотерапии, а также альтернативных и дополнительных форм коммуникации

Родильные дома (скрининги) pp Детские больницы (кувез и т. п.) Детские поликлиники (скрининги) Специализированные медицинские центры: медико-генетические аудиологические офтальмологические Центры реабилитации Службы раннего вмешательства (НПО, системы здраво- охранения, образования, социальной защиты) Обычные дошкольные учреждения (скрининги) Специальные дошкольные учреждения Общественные центры

Службы РВ – дошкольные учреждения – школы Из опыта Минска, Беларусь М., 10-летняя девочка с синдромом Дауна, учится в 3-м классе общеобразовательной школы, по русскому языку является одной из лучших среди одноклассников, в возрасте с 1 до 3 лет посещала центр РВ, с 3 до 7 лет – инклюзивное дошкольное учреждение. Е. и Д., 8-летние сестры-близнецы, родившиеся недоношен- ными, этой осенью пойдут в школу. Е. имеет дефекты зрения и слуха (ей имплантирована улитка внутреннего уха), а также легкие нарушения моторики. Д. страдает корковым параличом, эпилептическими припадками и ослабленным зрением. Обе могут самостоятельно передвигаться, разговаривать, читать, писать и считать. Первые месяцы жизни они провели в больнице, с 10 месяцев – в центре РВ, с 4,5 лет – в дошкольном учреждении.

Как найти общий язык между Семьей, имеющей ребенка с ограниченными возможностями Экспертами в области медицины и социальной защиты Педагогико-медико-психологической комиссией Службами раннего вмешательства Обычными дошкольными и школьными учреждениями Системой специального образования Службами здравоохранения Социальными службами Местным сообществом Может быть – при посредстве Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП)?

ИРВ как центр знаний по вопросам раннего вмешательства Оказание поддержки региональным и муниципальным органам власти при разработке программ РВ Подготовка междисциплинарных групп по РВ Подготовка специалистов в области физиотерапии, трудотерапии, коммуникации в раннем возрасте, альтернативных и дополнительных форм коммуникации, специального обучения детей младшего возраста, психического здоровья младенцев, методов оценки (развития, зрения, слуха младенцев и детей младшего возраста), работы с семьями, инклюзивного дошкольного образования и т. д.

После рождения ребенка его мозг продолжает расти и развиваться. Этот процесс наиболее интенсивно продолжается до 3-х лет и практически полностью завершается к 4-5 годам. Если в период внутриутробного развития, во время родов или сразу после них на ребенка воздействовали неблагоприятные факторы, которые привели к нарушениям формирования центральной нервной системы (ЦНС), то шансы на успешное лечение тем выше, чем ранее начинается терапия и реабилитация.

Диагноз детского церебрального паралича (ДЦП) ставится ребенку после 6 мес. первого года и на протяжении 2-го года жизни методом исключения другой патологии, которая приводит к аналогичным клиническим проявлениям. Из дополнительных методов используют электроэнцефалографию, компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс головного мозга. Наиболее точным методом диагностики, который позволяет оценить интенсивность обменных процессов, является позитронно-эмиссионная томография.

Пока медики определяются с окончательным диагнозом, а родители свыкаются с мыслью о том, что их ребенок болен и нуждается в лечении, уходит драгоценное время, которое необходимо использовать для лечения. Поэтому, в конце ХХ века, после оживленной дискуссии, в мире была принята методика раннего вмешательства, как эталон медицинской помощи детям, у которых проявляются, или существует высокий риск проявлений задержки развития.

Раннее вмешательство предполагает послеродовую госпитализацию ребенка, с риском задержки развития, в специальные центры, где оказывается комплексная медицинская, психологическая, педагогическая и социальная виды помощи ребенку и молодой семье.

Раннее выявление

Основополагающим принципом методики раннего вмешательства, является выявление детей с повышенным риском нарушения развития.

Современный уровень развития медицины, возможности генетики и перинатальной диагностики позволяют до зачатия и на этапе беременности оценить риски рождения ребенка, у которого возможно проявление задержки развития. Кроме этого, принимаются во внимание патология беременности, заболевания, которые перенесла женщина во время вынашивания плода. К группе риска относятся недоношенные дети и появившиеся на свет в результате тяжелых, осложненных родов.

Другими словами, на этапе планирования и вынашивания беременности, а также сразу после родов, формируется группа риска детей, у которых может возникнуть задержка развития. Медики должны объяснить родителям возможную вероятность такого развития событий и подготовить их к борьбе за здоровье ребенка, а также передать сведения о таких детях в поликлиники по месту жительства, которые направляют семью, после выписки мамы и ребенка из роддома, в ближайший центр раннего вмешательства.

Жизнь ребенка в семье

Многочисленными исследованиями доказана необходимость нахождения ребенка во время лечения в семейном окружении. На формирование тонких структур головного мозга оказывает развивающее влияние общение с родителями и родственниками, которое не должно прерываться.

Ребенок познает окружающий мир через руки матери. В детских домах совершенно нормальные, с физиологической точки зрения, дети отстают в развитии, не получив в младенчестве достаточного количества внимания и любви со стороны взрослых. Об этом родителям нельзя забывать.

Поэтому, если для лечения в центре раннего вмешательства необходим переезд в другой населенный пункт, то необходимо заранее озаботиться поиском временного жилья. Современные центры раннего вмешательства, которые рассчитаны на прием иногородних пациентов, предусматривают возможность общежития семейного типа.

Участие родителей

Участие родителей в методике раннего вмешательства начинается сразу после рождения ребенка. Они должны в кратчайшие сроки, по направлению медицинских работников, прибыть в центр.

Далее, все лечебные и реабилитационные мероприятия, которые будут проводиться, нуждаются в непосредственном участии родителей. Они обсуждают с врачами особенности лечебных мероприятий и процедур, рассказывают об успехах и неудачах, высказывают пожелания, задают уточняющие вопросы, обращают внимание медиков на особенности в развитии ребенка и его реакции на определенные процедуры, самостоятельно проводят некоторые занятия в вечернее время.

Родители являются полноправными, а скорее, основными членами команды, усилия которой направлены на оптимизацию развития ребенка.

Командный подход

После поступления семьи в центр раннего вмешательства, формируется команда специалистов, которая будет заниматься развитием, лечением и реабилитацией ребенка. В команду должны входить: педиатр, невропатолог, ортопед, врач ЛФК, врач-физиотерапевт, специалисты по ранним развивающим методикам, специалисты по оценке зрения и слуха, педагог, психолог, логопед, социальный работник, родители.

Основная задача специалистов, которые входят в состав команды, разработать индивидуальную программу развития и лечения ребенка. После обследования, команда собирается вместе и обсуждает план будущей реабилитации. Согласовывается время процедур и лечебных мероприятий, обсуждаются очередность и приоритетность методик, обращается внимание родителей на особенности их проведения. Психолог и социальный работник помогают семье решить ситуационные проблемы. Определяется ведущий клинический специалист, на руки родителям выдается план-график процедур с указанием времени и места их проведения. Назначается следующее время собрания команды, для подведения промежуточных итогов и коррекции программы вмешательства.

Принцип комплексного воздействия

Принцип комплексного воздействия предполагает применение различных диагностических, лечебных, развивающих, корригирующих методик, которые предполагают воздействие на все возможные уровни нарушений развития, одновременно уточняется диагноз заболевания. Применяются медикаментозное лечение, различные методики развивающих игр, физио- и бальнеотерапия, занятия ЛФК, и т.д.

Важным аспектом является психологическая поддержка и социальная помощь молодой семье, которая оказалась в сложной ситуации. Психологи и социальные работники должны помочь родителям преодолеть неминуемую стрессовую ситуацию. Семья не должна оставаться «один на один» со своими проблемами.

Принцип пошаговых достижений

Принцип пошаговых достижений относится к методике оценки результатов и планирования индивидуальной программы раннего развития. Он предусматривает поэтапное, пошаговое, постепенное развитие ребенка, путем постановки конкретных задач на ближайшую перспективу и их достижение с оценкой результатов.

Например, на собрании команды решают, что за ближайшую неделю, путем применения соответствующих методик, ребенок должен овладеть навыком хватания мелких предметов. Далее, на каждом игровом занятии идет скурпулезная работа с ребенком. Посещая массаж или физиопроцедуры, родители встречают членов команды, каждый из которых, применяет свои знания и опыт для развития этого навыка. Родители занимаются с ребенком в вечернее время. Через неделю проводится оценка результатов проделанной работы. Выясняется, что удалось, а над чем еще предстоит работать, проводится корректировка индивидуальной программы развития.

Такой подход, кроме методической ценности, имеет важный психологический аспект для родителей. Они понимают, что проблемы, с которыми столкнулась семья, не решаются в одночасье, что только последовательная настойчивая работа с ребенком дает положительный результат.

Перед выпиской из стационара клиники раннего вмешательства проходит итоговое собрание команды. Специалисты и родители подводят черту под тем, что удалось сделать, формируют, так называемое, «домашнее задание», назначают время контрольных осмотров и повторной госпитализации. Родители должны получить на руки подробную инструкцию о том, как следует заниматься с ребенком в домашних условиях. Не лишним будет оговорить возможность консультативной помощи по телефону.

К концу 2-го года участия в программе раннего вмешательства всем детям устанавливают окончательный диагноз. Многие, догнав сверстников в развитии, уже нуждаются в менее интенсивной реабилитации, а больше в патронаже и консультативной помощи. Их переводят на еженедельное посещение кабинета раннего вмешательства, где продолжают работать, делая основной упор на занятия с детьми в домашних условиях.

С теми детьми, у которых подтверждается диагноз ДЦП и другая органическая патология ЦНС или пороки развития органов и систем, продолжают работать в условиях центра. На этом этапе возможно формирование групп детей по сходной нозологии, или внутри нозологии по клиническим проявлениям. Например, в ведущих центрах раннего вмешательства, формируют группы детей с задержкой психического развития, спастической, атонической формой ДЦП или недоразвитием конечностей. Такое деление позволяет проводить групповые занятия, сближает детей и родителей, у которых похожие проблемы, позволяет оптимизировать лечебный процесс.

На этом этапе, после установления окончательного диагноза, начинают применять специфические, для каждой патологии, методы лечения. Например, блокады мышц производными ботулотоксина при спастической форме ДЦП.

Лечение и реабилитацию в центрах раннего вмешательства проводят до 4-5 лет, пока происходит активный рост нервных клеток ЦНС. За этот период необходимо сделать все возможное для лечения и реабилитации ребенка.

Алгоритм действий родителей, чьи дети подвержены риску отставания в развитии:

Центры раннего вмешательства на территории СНГ

На территории СНГ программа раннего вмешательства находится в стадии разработки и внедрения. В России ведущим научно-исследовательским центром является Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства, где собраны лучшие специалисты в этой области медицины. Определенных успехов добились Татарстан и Свердловская область, где созданы сети кабинетов раннего вмешательства при поликлиниках. В Беларуси создают кабинеты при поликлиниках и региональные стационарные центры раннего вмешательства. На Украине реализуются пилотные проекты при поддержке государства и международных фондов.

Узнать координаты и телефон ближайшего центра раннего вмешательства можно в Управлении охраны здоровья местного органа власти.

В целом, центры раннего вмешательства, являясь «Золотым стандартом» лечения детей с отставанием в развитии, еще не получили должной государственной поддержки и соответствующей нормативной базы.

Не до конца проработан вопрос об оплате за услуги центров раннего вмешательства. Например, одно койко-место для ребенка в Минских центрах раннего вмешательства, в зависимости от формы собственности, стоит 21-25$ в день. Государство не во всех случаях покрывает расходы родителей.