Бронхиальная астма при беременности: лечение и влияние на плод. Как протекает беременность при развитии астмы

Считалось серьезным препятствием для вынашивания беременности. Зачастую с таким диагнозом, если приступы были частыми, женщинам запрещали беременеть и рожать. Но на сегодняшний день отношение к этому диагнозу существенно пересмотрели, и врачи во всем мире уже не считают наличие бронхиальной астмы поводом для запрета на вынашивание и даже естественное рождение крохи. Но совершено очевидно, что в течении такой гестации есть свои особенности, нюансы, и со стороны врачей необходимо специфическое отношение к женщине и вынашиваемому ею плоду, о которых нужно знать заранее.

Что такое бронхиальная астма?

На сегодняшний день бронхиальную астму относят к одной из распространенных патологий бронхолегочной системы в период беременности. Особенно это справедливо в отношении атопической (аллергической) разновидности астмы, что связано с увеличением общего числа женщин-аллергиков.

Обратите внимание

По данным аллергологов и пульмонологов, число случаев астмы составляет от 3-4 до 8-9% всех аллергиков, и постоянно их количество увеличивается приблизительно на 2-3% за десятилетие.

Если говорить о природе патологии – это хронически текущий воспалительный процесс в области слизистых бронхов с одновременным формированием их сужения, временного спазма гладкомышечных элементов, что уменьшает просвет дыхательных путей и затрудняет дыхание.

Приступы связаны с повышением реактивности (возбудимости) стенок бронхов, их аномальными реакциями в ответ на различные типы воздействий. Не стоит думать, что бронхиальная астма – это всегда аллергическая патология, такое состояние дыхательного тракта возможно после перенесенных травм мозга, тяжелых инфекционных болезней, из-за резко выраженных эндокринных расстройств и прочих влияний . В большей части случаев развитие астмы провоцируется влиянием аллергенов, причем в некоторых случаях изначально формируется более легкая форма патологии ( с ), а затем уже переход в поражение бронхолегочной системы и астматические приступы с формированием одышки, хрипов и удушья.

Варианты астмы: аллергия и не только

По своей природе различают два типа бронхиальной астмы – это инфекционно-аллергическое течение и аллергическая, без участия инфекционного фактора. Если говорить о первом варианте, такая бронхиальная астма может формироваться после перенесенных серьезных инфекционных поражений дыхательной системы – это , тяжелые , или . В качестве провокаторов и аллергизирующих компонентов при ней выступают различные возбудители, чаще микробного или грибкового происхождения.

Инфекционно-аллергическая форма относится к одной из самых распространенных среди всех вариантов течения, на эпизоды ее развития приходится до 2/3 от всех вариантов астматических приступов у женщин.

Если говорить об атопической (чисто аллергической, без микробов) бронхиальной астме, то для нее в качестве аллергенов могут выступать различные вещества, имеющие как органическое (растительное, животное, искусственный синтез) происхождение, так и неорганическое (вещества окружающей среды). Наиболее распространены такие провокаторы как ветроопыляемая пыльца, пыль бытовая или профессиональная, уличная, компоненты шерсти, пера, пуха животных, птиц. Могут также становиться провокаторами приступов пищевые компоненты – это цитрусы, яркие ягоды с высоким аллергенным потенциалом, а также некоторые виды медикаментов (салицилаты, синтетические витамины).

Отдельное место отводится профессиональным, химическим аллергенам, которые в виде взвеси, пыли, аэрозоля попадают в воздух и в респираторную систему. Это могут быть различные соединения парфюмерии, бытовой химии, лаки и краски, аэрозоли и т.д.

Для атопической астмы и ее развития крайне важна имеющаяся у женщины наследственная предрасположенность к любой аллергии.

Как проявляются приступы?

Вне зависимости от того, в какой форме имеется бронхиальная астма у пациентки, в ее развитии выделяется три стадии, которые могут последовательно сменять друг друга. Это пред-астма, затем типичные астматические приступы (с , свистами или удушьем), постепенно переходящие в формирование астматического статуса. Все эти три варианта вполне вероятны и при наступлении беременности:

• Если говорить о пред-астматическом состоянии , для него типичны приступы обструктивного, астматического бронхита или частые пневмонии с наличием бронхоспазма. Однако эпизодов выраженного удушья, типичных для бронхиальной астмы – пока еще не наблюдается.
• На начальной стадии астмы типичные приступы с удушьем возникают время от времени, а на фоне инфекционно-аллергической формы состояния могут проявиться при обострении каких-либо хронических бронхолегочных заболеваний (бронхиты, пневмония). Астматические приступы обычно легко распознаются, начало их обычно приходится на ночное время, они могут продолжаться в пределах нескольких минут, хотя возможно затяжное течение – от часа и более.

  Обратите внимание

  Приступам удушья могут предшествовать определенные предвестники – это ощущение жжения с сильным першением горла, насморк либо чихание, чувство давления, резкого стеснения в груди.

  Сам приступ обычно стартует как упорный кашель без мокроты, после которого появляется резко затрудненный выдох, почти полная заложенность носа и ощущение сжатия в груди. Чтобы легче дышалось, женщина присаживается и напрягает вспомогательные мышцы в области грудной клетки и шеи, плечевого пояса, что помогает выдыхать с усилием воздух. Типично шумное и хриплое дыхание со свистами, которые слышны на расстоянии. Изначально дыхание учащается, но затем за счет гипоксии дыхательного центра наступает его урежение до 10-15 дыханий в минуту. Кожа пациентки покрывается испариной, лицо может становиться красным или синюшным, под конец приступа при кашле может отделяться комочек вязкой, похожей на осколки стекла, мокроты.

• возникновение астматического статуса – крайне опасное состояние, угрожающее жизни обоих. При нем возникающий приступ удушья длительно не прекращается на протяжении нескольких часов, а тои суток подряд, а дыхательные расстройства выражены в максимальной степени. При этом все лекарства, которые обычно принимаются пациенткой, не дают никакого эффекта.

Бронхиальная астма: влияние приступов на плод

На фоне беременности закономерно происходят гормональные изменения в организме будущей матери, а также специфические отклонения работы иммунной системы, чтобы не отторгался плод, который наполовину состоит из генов отца. Поэтому в это время течение бронхиальной астмы может как ухудшиться, так и улучшиться. Естественно, что наличие приступов будет негативно отражаться и на состоянии самой беременной женщины, а также течении беременности.

Нередко бронхиальная астма имеется еще до наступления беременности, хотя вполне возможно ее развитие уже в период гестации, особенно на фоне имевшихся ранее аллергических проявлений, в том числе и поллиноза. Прослеживается также и наследственная предрасположенность, склонность к астме у родных беременной, в том числе и наличие астматиков.

Приступы удушья могут начатья с первых недель, либо присоединяются во второй половине гестационного срока. Наличие астмы в ранние сроки, аналогично проявлениям раннего , может спонтанно исчезать во второй половине. Делать предварительные прогнозы в таких случаях для женщины и ее ребенка будут наиболее благоприятными.

Течение приступов по триместрам

Если астма имелась еще до беременности, то во время гестации ее течение может быть непредсказуемым, хотя врачи и выявляют определенные закономерности.

Примерно у 20% беременных состояние остается на прежнем уровне, как было и до беременности, примерно 10% матерей отмечают облегчение приступов и значительное улучшение, а у оставшихся 70% болезнь протекает гораздо тяжелее, чем ранее.

В последнем случае преобладают как средней тяжести, так и тяжелые приступы, которые возникают ежедневно, а то и несколько раз в сутки. Периодически приступы могут затягиваться, эффект от лечения достаточно слабый. Нередко первые признаки ухудшения отмечаются уже с первых недель первого триместра, но ко второй половине гестации становится легче. Если в течение предыдущей беременности была динамика в позитивную или негативную сторону, последующие гестации обычно повторяют сценарий.

Астматические приступы в период родов – это редкость, особенно если с профилактической целью женщинам применяют в этот период бронхолитические или гормональные средства. После рождения ребенка примерно у четверти женщин и легкой степенью астмы возникает улучшение состояния. Еще 50% не отмечает изменений в состоянии, а у оставшихся 25% состояние становится хуже, и они вынуждены принимать постоянно гормональные препараты, дозы которых постоянно увеличиваются.

Влияние бронхиальной астмы на женщину и плод

На фоне имеющейся бронхиальной астмы женщины чаще, чем здоровые, страдают от ранних токсикозов беременности, у них выше угроза и расстройства в родовой деятельности . Нередко могут быть стремительные или быстрые роды, из-за чего высоки проценты родового травматизма как самой мамы, так и малыша. Также у них нередко рождаются маловесные или недоношенные малыши.

На фоне тяжелых приступов высок процент и , а также . Серьезные осложнения для плода и его гибель возможны только при крайне тяжелом состоянии и неадекватном лечении. Но наличие болезни матери может негативно влиять на ребенка в дальнейшем. Около 5% малышей могут страдать от астмы, которая развивается в первые три года жизни, в последующие годы шансы на нее достигают 60%. Новорожденные склонны к частым патологиям со стороны респираторного тракта.

Если женщина страдает от бронхиальной астмы и беременность доношена по срокам, роды ведутся естественным путем, так как возможные приступы удушья можно легко купировать. Если приступы частые или угрожает астматический статус, эффективность лечения низкая, могут возникать показания для досрочного родоразрешения после 36-37 недель.

Проблема терапии астмы при гестации

Длительное время специалисты считали, что основу болезни составляет спазм гладкомышечных элементов в бронхах, что приводит к приступам удушья. Поэтому основу лечения составляли препараты, обладающие бронхорасширяющим эффектом. Только в 90-е годы прошлого столетия было определено, что основа астмы – это хроническое воспаление, имеющее иммунную природу, причем бронхи остаются воспаленными при любом течении и тяжести патологии, даже когда нет обострений. Открытие этого факта привело к изменению принципиальных подходов к терапии астмы и ее профилактики. Сегодня базовыми лекарствами у астматиков являются противовоспалительные препараты в ингаляторах.

Если же говорить о беременности и сочетании ее с бронхиальной астмой, то проблемы связаны с тем, что при гестации она может плохо контролироваться медикаментами. На фоне приступов самым большим риском для плода становится наличие гипоксии – дефицит кислорода в материнской крови . Из-за астмы подобная проблема становится в несколько раз острее. Когда формируется приступ удушья, его ощущает не только сама мать, но и плод, который полностью от нее зависит и резко страдает от недостатка кислорода. Именно частые приступы гипоксии приводят к нарушениям в развитии плода, а в критические периоды развития могут привести даже к нарушениям в закладке тканей и органов.

Для рождения относительно здорового малыша необходимо полноценное и адекватное лечение, которое полностью соответствует тяжести бронхиальной астмы. Это не позволит участиться приступам и усилиться гипоксии.

При беременности лечение должно быть обязательным, и прогнозы для тех женщин, у которых астма полностью под контролем относительно здоровья детей очень благоприятны.

Планирование беременности, подготовка к ней

Важно подойти к беременности при бронхиальной астме со всей ответственностью, заранее ее на фоне всех необходимых мероприятий по лечению и профилактике. Важно предварительное посещение пульмонолога или аллерголога с подбором базового лечения, а также обучения самоконтролю за состоянием и ингаляционному введению препаратов. Необходимо при аллергической природе приступов провести тесты и пробы, чтобы максимально полно определить спектр опасных аллергенов и исключить контакт с ними. Сразу после зачатия женщине необходимо пристальное наблюдение врача, запрещается прием каких-либо препаратов без его разрешения. Если имеются сопутствующие патологии, также проводится лечение с учетом состояния и наличия астмы.

Мероприятия по профилактике приступов и обострений

Категорически запрещено курить при беременности и даже контактировать с табачным дымом . Его компоненты приводят к раздражению бронхов и формированию их воспаления, повышению реактивности иммунной системы. Важно донести эту информацию до будущего отца, если он курит, риск рождения ребенка астматика повышается в 4 раза.

Не менее важно исключить возможные контакты с аллергенами, которые наиболее часто провоцируют приступы астмы, особенно в теплое время года. Есть также и варианты круглогодичной аллергической астмы, для которой нужно создание особого гипоаллергенного быта, снижающего нагрузку на организм женщины и приводящего к облегчению течения болезни, снижению риска осложнений. Это позволяет уменьшить (но не отменить совсем) лекарственные препараты при гестации.

Чем лечат бронхиальную астму у беременных

Зачастую женщины при беременности стараются отказаться от приема медикаментов, но это не случай с астмой, ее лечение просто необходимо. Тот вред, который могут нанести плоду тяжелые приступы, которые не контролируются, а также эпизоды гипоксии, гораздо опаснее для плода, чем те возможные побочные эффекты, которые вероятны при приеме медикаментов . Если же отказаться от лечения астмы, это может грозить женщине астматическим статусом, тогда погибнуть могут оба.

Сегодня в лечении предпочитается применение топических ингаляционных препаратов, которые действуют местно, обладают максимальной активностью в области бронхов при этом создавая минимально возможные концентрации средств в плазме крови. В лечении рекомендовано применять ингаляторы без фреона, у них обычно имеются маркировки «ЭКО» или «Н», есть на упаковках фраза «без фреона». Если это дозированный аэрозольный ингалятор, стоит применять его в комбинации со спейсером – это дополнительная камера, в которую аэрозоль поступает с баллона до вдоха пациента. За счет спейсера эффект от ингаляций повышается, устраняются проблемы с использованием ингалятора и уменьшается риск побочных эффектов, которые возможны из-за попадания аэрозоля на слизистые глотки и рта.

Базовая терапия: что и зачем?

Для того, чтобы контролировать состояние женщины в период беременности, необходимо применение базисной терапии, подавляющей процесс воспаления в бронхах. Без нее борьба только с симптомами болезни приведет к прогрессированию патологии. Объем базисного лечении подбирает врач, учитывая степень тяжесть астмы и состояние будущей матери. Эти медикаменты нужно принимать постоянно, каждый день, вне зависимости от того, каково самочувствие и есть ли приступы. За счет такого лечения можно значительно уменьшить число приступов и их тяжесть, а также снизить необходимость приема дополнительных лекарств, что помогает в нормальном развитии ребенка. Базисная терапия проводится всю беременности и на протяжении родов. Затем она проводится уже и после рождения крохи.

При легком течении патологии применяют гормоны (препараты Тайлед или Интал), а если астма возникла при беременности впервые, начинают с Интала, но если адекватный контроль за ней не достигается, тогда их заменяют гормональными ингаляционными препаратами. При беременности применяют из этой группы Будесонид или Беклометазон, если же астма была и до гестации, она контролировалась каким-либо другим гормональным препаратом, можно продолжить терапию им же. Препараты подбирает только врач, на основании данных состояния и показателей пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха).

Чтобы контролировать состояние дома, сегодня применяют портативные приборы – пикфлоуметры, измеряющие показатели дыхания. На их данные ориентируются врачи, когда составляют план терапии. Измеряют показания дважды в день, утром и в вечернее время, до приема препаратов. Данные регистрируют графиком, и потом показывают врачу, чтобы он оценил динамику состояния. При наличии «утренних провалов», низких показателей, важно проводить коррекцию терапии, это признак возможного обострения астмы.

Каждая любящая мамочка с нетерпением ждет появления своего крохи и искренне желает, чтобы он родился здоровым и без всяких патологий. Но в некоторых случаях все радости материнства могут затмить болезни беременной. Одной из них является бронхиальная астма, которой женщина может страдать во время беременности, когда все хронические или аллергические болезни в ее организме обостряются.

В прошлые века женщине с бронхиальной астмой врачи не советовали рожать вообще, чтобы не подвергать опасности себя и плод. Но в те времена медицина была еще не настолько развита, как сегодня. Поэтому можете успокоиться: благодаря прогрессу сейчас в мире тысячи беременных с бронхиальной астмой рожают полностью здоровых детей.

Что же такое бронхиальная астма и почему она может представлять опасность для вашего малютки?

Проще говоря, это аллергическая реакция дыхательной системы. Механизм болезни простой: бронхи контактируют с аллергеном и поэтому их просветы сужаются, возникают спазмы и удушье. Аллергенами в таком случае могут быть пыльца растений, морепродукты, шерсть и перхоть животных, пыль, бытовые химикаты, сигаретный дым. В редких случаях астма возникает после травмы головного мозга и вследствие различных эндокринных нарушений. Часто болезнь может сопровождаться дерматитом, экземой, ринитом, конъюнктивита. А ваш малыш рискует получить гипоксию (недостаточное количество кислорода в крови) еще в утробе матери.

Но самая большая проблема возникает не потому, что болезнь есть, а в связи с ее плохим контролем. Ведь если вы знаете о том, что вы — астматик, то должны постоянно находиться под наблюдением своего врача и периодически принимать определенные лекарственные препараты. Чтобы родить здорового ребенка, будущей маме необходимо лечиться, чтобы не допустить учащение симптомов и развитие гипоксии у крохи.

Причины астмы во время беременности

Как известно, в организме беременной женщины происходит ряд гормональных изменений. Это приводит к тому, что бронхиальная астма может e каждой мамочки проявляться по-разному. Примерно у трети женщин-астматиков в положении тяжесть и частота приступов остается такой же, как до беременности. А некоторых болезнь вообще перестает беспокоить и протекает в легкой форме. Врачи говорят, такое случается благодаря улучшенной работе гормона кортизола.

Тяжелую форму астмы часто может вызвать страх самой мамочки. Боясь, что назначенные медикаменты негативно повлияют на ребенка, она отказывается их принимать. А это прокладывает свободный путь гипоксии у крохи. Чаще всего беременные жалуются на усиление приступов на 28-40 неделе. Именно в этот период плод растет и ограничивает движение легких мамы. Легче становится только тогда, когда малыш незадолго до родов опускается в малый таз. Вот почему врачи настаивают, чтобы беременные женщины-астматики постоянно держали возле себя ингалятор. Сильные приступы могут вызвать преждевременные схватки.

Усиление приступов у беременных зависит от форм бронхиальной астмы. Их различают две:

1. инфекционно-аллергическая . Развивается на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это может быть пневмония, фарингит, или бронхит. Аллергенами в таком случае являются вредные микробы. Такая форма астмы наиболее распространена у беременных женщин;
2. неинфекционно-аллергическая . Спровоцировать развитие и усложнение этой формы бронхиальной астмы могут пыльца растений, пыль, перо, шерсть и перхоть животных, лекарственные вещества (антибиотики, пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон), производственные химические вещества (формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов), пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника). Важную роль при возникновении неинфекционно-аллергической астмы имеет наследственная предрасположенность.

Симптомы астмы у беременной

Прежде всего, бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание. Воспалительный процесс провоцирует ряд симптомов, и игнорировать его ни в коем случае нельзя. Ведь астма — это именно тот случай, когда лечить нужно не симптомы, а причину. Иначе болезнь будет только прогрессировать и вызывать осложнения.

У беременной встречаются все три стадии развития бронхиальной астмы: предастма, приступы удушья и астматический статус.

Первую, предастматическую фазу можно распознать по следующим признакам:

• у беременной возникает хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами спазмов бронхов;
• отсутствие выраженных приступов удушья, они развиваются только периодически.

Вторую стадию бронхиальной астмы в большинстве случаев легко распознать. У беременной начинаются приступы удушья, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего они мучают женщину ночью и сопровождаются следующими симптомами:

• ощущение царапанья в горле;
• чихание, насморк;
• стеснение в грудной клетке;
• упорный кашель без мокроты;
• дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, его слышно на расстоянии.
• лицо приобретает синюшный оттенок;
• кожа покрыта испариной;
• к концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

После этого происходит астматический статус — состояние, при котором приступ удушья не прекращается в течение многих часов и даже суток. Эта стадия считается тяжелой, а применение лекарственных препаратов оказывается неэффективным. Астматический статус может вызвать у беременной женщины такие осложнения, как: токсикоз, преэклампсию (болезнь, которая повышает кровяное давление и может поразить плаценту, почки, печень и мозг), . Худшие прогнозы возможны для малютки (маленький вес при рождении, преждевременные роды, недоразвитость, внезапная смерть). Чтобы избежать подобных осложнений и рисков для ребенка, мамочка должна тщательно контролировать болезнь и своевременно проходить курс лечения.

Лечение и профилактика астмы во время беременности

Большинство женщин-астматиков во время беременности наотрез отказываются принимать лекарственные препараты, считая, что это повредит их ребенку. Но именно такое отношение к болезни и приводит к многочисленным осложнениям у мамы и малыша. Вы должны понять: лечить астму крайне необходимо. Если запустить болезнь, не контролировать ее развитие, то малыш рискует задохнуться во время приступа еще в утробе матери.

Астму у беременных лечат с помощью местных ингаляционных препаратов. При этом их концентрация в крови минимальна, а эффект в бронхах — максимален. Чтобы избежать побочных эффектов, врачи рекомендуют использовать ингаляторы, не содержащие фреона. Женщина-астматик в положении нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Ей категорически запрещаются лекарства и витамины, которые не назначил доктор.

Чтобы потом избежать осложнений, женщинам с бронхиальной астмой советуют планировать беременность заранее. Важно, чтобы будущая мама понимала причины и последствия своей болезни, научилась контролировать приступы и правильно применять ингаляционные препараты. Если соблюдать эти несложные правила, то во время беременности астма может даже не побеспокоить.

В зоне риска находятся те женщины, в роду которых были случаи заболевания бронхиальной астмой.

Чтобы обезопасить себя от возможных внезапных проявлений болезни, следует соблюдать меры профилактики:

• избегайте аллергенов, которые могут вызвать приступы удушья;
• уберете из своего дома те вещи, которые собирают пыль;
• каждый день делайте влажную уборку, раз в неделю пылесосите мягкую мебель и ковры, спите на синтетической подушке;
• соблюдайте гипоаллергенную диету;
• избавьтесь от вредных привычек;
• не держите дома кошек, собак и прочих животных, на которых у вас может быть аллергия;
• больше отдыхайте, избегайте стрессов.

И знайте, что бронхиальная астма — это еще не приговор и не противопоказания для беременности. Сегодня медицина шагнула далеко вперед и разработала новые препараты и современные методы контроля заболевания. Следите за развитием астмы, принимайте все необходимые меры в ее лечении и настройтесь на положительный результат. Ваш кроха обязательно родится здоровым!

Специально для Надежда Зайцева

Заболевания легких достаточно распространены среди беременных: 5-9% страдают хронической астмой, обострение астмы вместе с пневмониями дает 10% всех случаев госпитализации по поводу экстрагенитальной патологии, в 10% материнская смертность обусловлена тромбоэмболией сосудов легких.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреакцией на те или иные раздражители. Заболевание характеризуется приступообразным течением, связанным с внезапным сужением просвета бронхов и проявляющееся кашлем, хрипами, снижением экскурсии дыхательных движений и увеличением частоты дыхания.

Клиника. Приступы бронхиальной астмы начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествует ощущение "царапанья" в горле, чихание, вазомоторный ринит, стеснение в грудной клетке. В дебюте приступа характерен упорный сухой кашель. Появляется резкое затруднение вдоха. Больная садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем урежается до 10 в минуту. Лицо становится цианотичным. Кожа покрыта испариной. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Выслушивается дыхание с удлиненным выдохом (в 2–3 раза длиннее вдоха, а в норме выдох должен быть в 3–4 раза короче вдоха) и множеством сухих разного характера хрипов. С прекращением приступа хрипы быстро исчезают. К концу приступа начинает отделяться мокрота, становясь все более жидкой и обильной.

• аллергены
• инфекция верхних дыхательных путей
• медикаменты (аспирин, β-адреноблокаторы)
• факторы внешней среды
• профессиональные факторы – холодный воздух, эмоциональный стресс, физические упражнения,
• генетический фактор:
  • гены, возможно связанные с причиной астмы, расположены в 5, 6, 11, 12, 14 и 16 хромосомах и кодируют сродство к рецепторам IgE, продукцию цитокинов и рецепторы к антигенам Т-лимфоцитов,
  • рассматривается этиологическая роль мутации гена ADAM-33, расположенного на коротком плече хромосомы 20

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который можно медленно выдохнуть после самого глубокого вдоха.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. При этом дыхание производится с максимально возможными силой и скоростью.

Функциональная остаточная емкость легких – порция воздуха, которая может быть выдохнута после спокойного выдоха при расслаблении всех дыхательных мышц.

Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) – объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, то есть часть ФЖЕЛ за первую секунду. В норме равен 75% от ФЖЕЛ.

Пиковая объемная форсированная скорость выдоха (ПСВ) – максимальная объемная скорость, которую пациент может развить при форсированном выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента. В норме величина составляет 400 (380–550) л/мин, при бронхиальной астме показатель равен 200 л/мин.

Средняя объемная скорость (максимальный поток середины выдоха) – скорость потока форсированного выдоха в его середине (25–75% ФЖЕЛ). Показатель информативен при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия пациента.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – это весь объем воздуха в грудной клетке после максимального вдоха.

Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающегося в легких в конце максимального выдоха.

I. При нормальной беременности происходит увеличение дыхательной функции:

• Минутная вентиляция уже в I триместре возрастает на 40-50% от уровня до беременности (с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин), что связано в основном с увеличением объема каждого вдоха, так как частота дыхательных движений не меняется.
• Функциональная остаточная емкость легких при этом снижается на 20%.
• Возрастание вентиляции приводит к падению парциального напряжения СО2 в артериальной крови до 27 – 32 мм Hg и к увеличению парциального напряжения О 2 до 95 – 105 мм Hg.
• Рост содержания карбоангидразы в эритроцитах под воздействием прогестерона облегчает переход СО 2 и снижает РаСО 2 вне зависимости от уровня вентиляции.
• Образовавшийся респираторный алкалоз ведет к повышению почечной секреции бикарбоната и сывороточный уровень его снижается до 4 мЕД/л.

II. Одышка – один из самых распространенных симптомов во время беременности:

• Около 70% беременных отмечают одышку. Наиболее часто одышка описывается как "ощущение нехватки воздуха".
• Этот симптом появляется в конце I – начале II триместра беременности. Максимальный срок появления одышки при неосложненной беременности – 28-31 неделя. Часто одышка развивается спонтанно, во время отдыха и не связана с физической активностью.
• Этиология симптома не вполне понятна, хотя рассматривается влияние прогестерона на вентиляцию и прослеживается связь с падением парциального напряжения СО 2 в артериальной крови. Отмечено, что одышка наиболее часто развивается у женщин, имеющих более высокий уровень парциального напряжения СО 2 вне беременности.
• Несмотря на то, что диафрагма к концу беременности поднимается на 4 см, это не имеет существенного влияния на респираторную функцию, поскольку экскурсия диафрагмы не нарушается, и даже увеличивается на 1,5 см.

Таким образом, для неосложенной беременности характерны:

1. снижение в крови рСО 2
2. повышение в крови рО 2
3. снижение в крови НСО 3 (до 20 мэкв/л)
4. респираторный алкалоз (рН плазмы 7,45)
5. увеличение объема вдоха
6. постоянство ЖЕЛ.

III. Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности:

• Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.
• Сатурация кислорода при физической нагрузке менее 95%.
• Повышение количества гемоглобина.
• Тахикардия и тахипноэ.
• Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.
• Патологические данные рентгенографии легких.

Рис 1. Спирограмма при форсированном выдохе

На рис.1 представлена спирограмма объема форсированного выдоха в норме и при различных типах нарушения легочной функции.

a. – форсированная жизненная емкость легких в норме.
b. – форсированная жизненная емкость легких при бронхиальной астме (обструктивный тип).
c. – форсированная жизненная емкость легких при фиброзе легких, деформации грудной клетки (рестриктивный тип).

В норме показатель ОВФ 1 равен 75% от ФЖЕЛ.

При обструктивном типе спирограммы это значение уменьшается.

Общая величина ФЖЕЛ при бронхиальной астме также меньше, чем в норме.

При рестриктивном типе ОВФ 1 равен 75% от ФЖЕЛ, однако величина ФЖЕЛ меньше, чем в норме.

IV. Приступы астмы во время беременности не являются результатом происходящих гестационных изменений . Беременность не влияет на объем форсированного выдоха на 1 секунде (ОФВ 1), на форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), на ПСВ, на среднюю объемную скорость.

1. • частота приступов два или менее раза в неделю,
   • приступы отмечаются две или менее ночи в месяц,
   • отсутствие симптоматики между приступами;
2. Легкая персистирующая
   • частота приступов более чем два раза в неделю, но менее чем 1 раз в день,
   • приступы более двух ночей в месяц,
   • обострения вызывают нарушение физической активности,
   • ПСВ более 80% от максимальной для данного пациента, вариабельность в течение нескольких дней 20-30%,
   • ОФВ 1 более 80% от показателя вне приступа;
3. Среднетяжелая персистирующая
   • приступы ежедневно,
   • симптомы отмечаются более одной ночи в неделю,
   • ПСВ, ОФВ 1 - 60-80%, вариабельность более 30%,
   • потребность в регулярной медикаментозной терапии;
4. Тяжелая персистирующая
   • приступы постоянно,
   • часто приступы в ночное время,
   • физическая активность ограничена; ПСВ, ОФВ 1 - менее 60%, вариабельность более 30%,
   • потребность в регулярном применении кортикостероидов.

Бронхиальная астма осложняет от 5 до 9% всех беременностей. Наибольшее распространение заболевание имеет среди женщин низкого социального статуса, у афро-американцев. За последние годы частота встречаемости заболевания среди женщин детородного возраста выросла в 2 раза. Это одно из наиболее частых угрожающих жизни состояний во время беременности. На бронхиальную астму при беременности влияет ряд факторов, которые могут, как ухудшать, так и улучшать течение заболевания. В целом, течение астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 – не изменяет его, в 1/3 случаев бронхиальная астма ухудшает своё течение: при легком течении заболевания – в 13%, при среднетяжелом – 26%, при тяжелом – в 50% случаев.

Как правило, астма с более легким течением имеет тенденцию к улучшению при беременности. Беременная имеет риск обострения бронхиальной астмы, даже если не было отмечено ни одного приступа заболевания в течение 5-ти предшествующих лет. Наиболее часто обострения астмы встречаются между 24 и 36 неделями беременности, очень редко заболевание обостряется на более поздних сроках или в родах.

Проявление заболевания на поздних сроках беременности является более легким. У 75% пациенток через 3 месяца после родоразрешения возвращается статус, который был до беременности.

Важно помнить! У беременных с тяжелой степенью заболевания чаще встречаются инфекции респираторного тракта и мочевыводящих путей (69%) по сравнению с бронхиальной астмой легкой степени (31%) и с общей популяцией беременных (5%).

• Увеличение уровня свободного кортизола в крови противодействует воспалительным пусковым механизмам;
• Увеличение концентрации бронхорасширяющих агентов (таких как прогестерон) может улучшить проводимость дыхательных путей;
• Увеличение концентрации бронхоконстрикторов (таких как простагландин F 2α) может, наоборот, способствовать сужению бронхов;
• Изменение в клеточном звене иммунитета нарушает материнский ответ на инфекцию.

1. Риск развития астмы у новорожденного варьирует от 6 до 30% в зависимости от наличия бронхиальной астмы у отца или наличия, или отсутствия атопии у матери или отца.
2. Риск развития бронхиальной астмы у ребенка, рожденного путем операции большого кесарева сечения, выше, чем при родах через естественные родовые пути (ОР 1,3 против 1,0 соответственно). Это связано с большей вероятностью развития атопии при абдоминальном способе родоразрешения:
   • Становление иммунной системы происходит при участии кишечной микрофлоры. При кесаревом сечении имеет место отсроченная колонизация кишечника микроорганизмами.
   • Новорожденный лишен иммуностимулирующих импульсов в критический период жизни, у него происходит задержка в формировании иммунного кишечного барьера.
   • Формируется Th 2 иммунный ответ (провоспалительный) с изменением продукции интерлейкина 10 (IL-10) и трансформирующего фактора роста β (TGF-β). Такой тип иммунного ответа предрасполагает к развитию атопических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

   Важно помнить: бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности.

1. Несмотря на то, что в результате приступа астмы происходит снижение парциального напряжения кислорода в крови матери, ведущее к существенному падению концентрации кислорода в фетальной крови, что может вызвать страдание плода, большинство женщин с бронхиальной астмой донашивают беременность до срока и рожают детей нормальной массой тела.
2. Не существует убедительных данных о взаимосвязи бронхиальной астмы и патологических исходов беременности:
   • При применении полноценной противоастматической терапии не выявлено увеличения числа случаев недонашивания беременности.
   • Общая частота преждевременных родов у женщин с бронхиальной астмой в среднем составляет 6,3%, частота рождения детей массой менее 2500 г – 4,9%, что не превышает аналогичные показатели в общей популяции.
   • Не установлено зависимости между бронхиальной астмой и гестационным диабетом, преэклампсией, хорионамнионитом, маловодием, рождением маловесных детей и детей с врожденными аномалиями развития. Однако у женщин с астмой повышена частота хронической артериальной гипертензии.
3. Доказано, что использование противоастматических препаратов – β-агонистов, ингаляционных кортикостероидов, теофиллина, кромолинанедокромила не ухудшает перинатальные исходы. Более того, на фоне применения ингаляционных кортикостероидов частота рождения маловесных детей у беременных с бронхиальной астмой становится сопоставима с таковой в общей популяции (7,1% против 10% соответственно).
4. Только при плохом контроле заболевания, когда ОФВ 1 снижается на 20% и более от исходного, а также при наличии факторов, предрасполагающих к развитию вазо- и бронхоконстрикции и способствующих более тяжелому течению заболевания (дисфункция автономной нервной системы, аномалия гладкой мускулатуры), отмечено повышение вероятности наступления преждевременных родов, рождения гипотрофичных плодов и развития гестационной гипертензии. Состояние плода является показателем состояния матери.
5. Заболевание с увеличением срока прогрессирует в среднюю и тяжелую степени у 30% женщин с легкой степенью течения бронхиальной астмы в начале беременности. Следовательно, бронхиальная астма любой степени выраженности является показанием для тщательного мониторирования дыхательной функции с целью вовремя выявить и скорригировать прогрессирование заболевания.

   Необходимо помнить: Залогом благополучного исхода беременности является хороший контроль бронхиальной астмы.

1. Применение объективных показателей для оценки тяжести заболевания.

   Показатели оценки тяжести заболевания.

   1. Субъективная оценка функции дыхания, как пациентом, так и врачом не является надежным показателем тяжести заболевания.
   2. Определение КОС крови не является рутинным мероприятием, так как не влияет на тактику ведения большинства пациентов.
   3. Измерение ОФВ 1 является оптимальным методом оценки функции дыхания, но требует спирометрии. Показатель менее 1 литра или менее 20% от нормы свидетельствует о тяжелом течении заболевания.
   4. ПСВ приближается по точности оценки к ОФВ 1 , но ее измерение более доступно с появлением недорогих портативных пик-флоуметров и может выполняться самим пациентом. При нормальной беременности величина ПСВ не меняется.
2. Обучение пациенток.

   Перед наступлением беременности больную бронхиальной астмой необходимо проинформировать о следующем:

   1. Необходимо избегать пусковых механизмов развития приступа астмы (аллергенов, инфекции верхних дыхательных путей, приема аспирина, β-адреноблокаторов, холодного воздуха, эмоциональных стрессов, физических упражнений).
   2. Пациентка должна быть обучена измерять ПСВ дважды в день для раннего выявления нарушений дыхательной функции. Измерения рекомендуется проводить сразу после пробуждения и через 12 часов.
   3. Пациентка должна иметь подходящий ингалятор. Рекомендуется использование спэйсера (небулайзера) для улучшения рассеивания препарата в легких и снижения местного эффекта стероидов на слизистую ротовой полости, уменьшения всасывания через нее и сведение к минимуму системного эффекта.
   4. Все беременные должны иметь письменный план ведения, в котором следует указать медикаменты, необходимые пациентке в соответствие с ПСВ и содержать рекомендации при снижении этого показателя:
      • За основу берется максимальная для пациентки величина ПСВ. Пациентка должна быть проинформирована о "пошаговой терапии" при преходящем снижении ПСВ на 20% от этого уровня.
      • Необходимо указать беременной, что при длительном снижении ПСВ более чем на 20% необходимо связаться с врачом.
      • Падение ПСВ более чем на 50% от максимального для пациентки уровня – показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
   5. Пациенткам необходимо объяснить, что исходы беременности ухудшаются только при плохом контроле бронхиальной астмы:
      • Пациентке не следует заканчивать прием медикаментов, если устанавливается факт беременности.
      • Препараты и дозы должны быть одинаковы как вне беременности, так и во время ее.
      • При беременности следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов с целью снижения системного эффекта и воздействия на плод.
3. Контроль факторов внешней среды.
   • Снижение воздействий аллергенов и раздражителей может уменьшить количество принимаемых медикаментов для контроля астмы и предупреждения обострений.
   • Примерно 75-85% пациентов с астмой имеют положительные кожные тесты на аллергены: шерсть животных, пылевые клещи, продукты жизнедеятельности тараканов, пыльцу и плесень.
   • Необходимо уменьшить воздействие аллергенов внутри помещения – домашней пыли и шерсти животных: удалить ковровое покрытие из спальни, использовать непроницаемое для клеща покрытие матраца, использовать наволочку, стирать постельные принадлежности и шторы горячей водой, удалять места скопления пыли.
   • При наличии аллергии на пыль домашних животных их следует удалять из дома. Если это невозможно, то животных не следует пускать в спальню, необходимо также удалить ковер из спальной комнаты и разместить в ней высокоэффективную систему воздушных фильтров.
   • Такие раздражители как активное и пассивное курение также могут быть факторами, ухудшающими течение астмы. Их следует исключить во избежание прогрессирования заболевания.
   • Следует учитывать и другие неиммунные факторы, провоцирующие приступ астмы: сильные ароматы, загрязнение воздуха, физическая нагрузка, пищевые добавки (сульфиты), медикаменты (аспирин, β-блокаторы).
4. Медикаментозное лечение.
   • Все используемые при БА препараты относятся к категории В или С по классификации FDA (Администрации по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами США). К сожалению, эти категории не могут полностью гарантировать безопасность применения препаратов. Необходимо в каждом случае тщательно оценивать отношение "польза-риск" и информировать об этом пациентку.
   • Исследования медикаментов для лечения астмы, проведенные у человека, не выявили препаратов достоверно повышающих риск аномалий развития у плода.

   B. Препараты для лечения бронхиальной астмы разделяются на симптоматические препараты (β-агонисты и ипратропиум, которые применяются в отделениях интенсивной терапии) и препараты для поддерживающей терапии (ингаляционные и системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриенов, кромолин).

   1. Препараты для симптоматического лечения применяются в экстренных случаях. Они снимают острый бронхоспазм, но не влияют на лежащий в его основе воспалительный процесс.
      1. β 2 агонисты короткого действия [альбутерол (Вентолин), изопротеренол, изоэтарин, билтолтерол, пирбутерол, метапротеренол, тербуталин]. Эти препараты считаются безопасными при ингаляционном введении. Наиболее изученным при беременности является альбутерол. Он предпочтителен для купирования острых симптомов заболевания. Препарат использован у многих миллионов пациентов во всем мире и у нескольких тысяч беременных. При этом не получено данных о каком-либо тератогенном эффекте. При ингаляционном использовании системное воздействие альбутерола минимально. Второй по изученности при беременности препарат из этой группы – метапротеренол.
      2. β 2 агонисты продленного действия (сальметерол). Данных, полученных на беременных, недостаточно, чтобы сделать заключение о тератогенности для человека. Несмотря на то, что этот препарат считается безопасным при ингаляционном введении, он должен использоваться только при неэффективности беклометазона и/или кромолина. Возможно сочетанное применение сальметерола с ингаляционными кортикостероидами или кромолином при персистирующей астме, однако не существует достаточно данных о преимуществах такой схемы лечения.

         Запомните: последние исследования продемонстрировали увеличение летальности от астмы вследствие использования β 2 агонистов продленного действия. Из этого следует, что данные препараты не следует использовать в качестве монотерапии астмы, а следует комбинировать их с адекватными дозами ингаляционных кортикостероидов.

      3. Ингаляционные антихолинолитики [ипратропиум (Атровент)]. Результаты недавних исследовании показали, что ипратропиум может усиливать бронхорасширяющее действие β-агонистов при ведении острого приступа астмы. Это позволяет активно использовать препарат коротким курсом в палате интенсивной терапии. Отсутствие тератогенного эффекта у ипратропиума подтверждено данными на животных, однако данных на беременных недостаточно. При ингаляционном введении препарат плохо всасывается слизистой бронхиального дерева и, следовательно, обладает минимальным воздействием на плод.
   2. Препараты для поддерживающей терапии. Препараты поддерживающей терапии контролируют гиперреактивность дыхательных путей, то есть снимают воспалительный процесс, лежащий в основе этой гиперреактивности.
      1. Ингаляционные кортикостероиды (ИК) снижают риск наступления приступов, частоту госпитализации (на 80%) и улучшают легочную функцию.
         • Наиболее важные препараты в поддерживающей терапии астмы как вне, так и во время беременности: только у 4% беременных, получавших ИК с начальных сроков беременности, развивался острый приступ заболевания, из тех, кто не получал ИК, такой приступ встречался у 17%.
         • Ингаляционные кортикостероиды различаются по длительности своего эффекта: короткого действия – беклометазон, среднего – триамцинолон, длительного – флутиказон, будесонид, флунисолид.
         • При ингаляционном применении адсорбируется лишь небольшая часть препаратов, и они не оказывают тератогенного эффекта.
         • В 20% случаев применяется более чем 1 препарат этой группы.

         Беклометазон является наиболее часто используемым ИК при бронхиальной астме во время беременности. Применение беклометазона и будесонида считается предпочтительным в связи с тем, что действие их наиболее полно изучено при беременности. Триамцинолон также не считается тератогенным, хотя количество наблюдений по его применению при беременности меньше. Флутиказон не исследован при беременности, однако, минимальная абсорбция при ингаляционном введении и безопасность других ИК делает его применение оправданным.

      2. Стабилизаторы тучных клеток (СТК) – кромолин, недокромил – лучше использовать при легком течении астмы, когда принято решение не применять ИК. Для лечения приступов астмы не используются. Данные, полученные на беременных и животных, свидетельствуют об отсутствии тератогенности у этих препаратов. Они не всасываются через слизистую и та часть, которая попала в желудок, выделяется с каловыми массами. Считается, что при беременности предпочтительнее использовать кромолин.
      3. Антагонисты лейкотриенов (АЛ) в настоящее время стали играть более значительную роль в контроле над заболеванием, особенно у взрослых. Для лечения приступов астмы не используются. Зафирлукаст, монтелукаст и зилеутон. Использование АЛ при беременности, ввиду недостаточности данных об их безопасности для человека, ограничено теми случаями, когда есть сведения о хорошем контроле заболевания этими препаратами до наступления беременности, и контроля нельзя достигнуть иными группами препаратов.
      4. Непрерывно высвобождающиеся метилксантины. Теофиллин – внутривенная форма аминофиллина, для человека тератогеном не является. Безопасность этого препарата продемонстрирована на беременных во II и III триместрах. Метаболизм препарата претерпевает изменения при беременности, поэтому для подбора оптимальной дозы следует оценивать его концентрацию в крови (8-12 мкг/мл). Теофиллин относится к медикаментам 2-3 линии при лечении бронхиальной астмы, применение его не эффективно при остром приступе заболевания.
      5. Системные кортикостероиды (СК) (перорально – преднизолон; внутривенно – метилпреднизолон, гидрокортизон) необходимы при лечении астмы тяжелой степени.
         • Большинство исследований свидетельствуют о том, что системные кортикостероиды не представляют тератогенный риск для человека. Преднизолон и гидрокортизон не переходят через плаценту, т.к. разрушаются ее ферментами. Даже при высоких концентрациях в крови воздействие преднизолона или гидрокортизона на гипоталамогипофизарно-надпочечниковую ось плода минимально.
         • Показано увеличение частоты встречаемости расщелины верхней губы и неба при приёме системных кортикостероидов, начиная с 1-го триместра, в 2-3 раза. При ингаляционных формах приема такого увеличения не отмечено.
         • При приеме СК в 1 триместре, когда это оправдано по жизненным показаниям, пациентку необходимо проинформировать о риске развития у плода расщелины верхней губы и нёба.
         • При введении во II и III триместрах СК не являются причиной пороков развития у плода.
         • Бетаметазон и дексаметазон переходят гематоплацентарный барьер. Существуют данные, что проведение более чем двух курсов кортикостероидов для антенатальной профилактики синдрома дыхательных расстройств могут быть связаны с повышенным риском повреждения головного мозга недоношенного плода. Об этом следует информировать пациентку, если есть необходимость введения больших доз кортикостероидов в поздние сроки беременности.
      6. Специфическая иммунотерапия аллергенами – постепенное введение увеличивающихся доз аллергена с целью ослабить реакцию организма при очередном контакте с ним. Данный способ терапии может спровоцировать анафилактическую реакцию и при беременности не применяется.
   1. Легкая с прерывистым течением
      • При необходимости использование β 2 -адреномиметиков
      • Нет необходимости в ежедневном приеме медикаментов
   2. Легкая персистирующая
      • Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (беклометазон или будесонид)
      • Альтернатива: кромолин /недокромил, или антагонисты рецепторов лейкотриенов, или пролонгированный теофиллин (поддерживающий сывороточную концентрацию 5-15 мкг/мл)
   3. Среднетяжелая персистирующая
      • Использование при необходимости β 2 -адреномиметиков
      • Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие и средние дозы
      • ингаляционных кортикостероидов в сочетании с β 2 агонистами продленного действия
      • Альтернатива: средние дозы ингаляционных кортикостероидов; или низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов плюс антагонисты рецепторов лейкотриенов (или теофиллин при ночных приступах).
   4. Тяжелая персистирующая
      • Использование при необходимости β 2 -адреномиметиков
      • Ежедневный прием: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонисты продленного действия (сальметерол), или высокие дозы ИК с препаратами эуфиллина, а также ежедневное или более редкое применение системных стероидов (преднизолона).

   Показаниями для госпитализации пациентки являются:

   • Устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки;
   • Снижение рO 2 менее 70 мм Hg;
   • Повышение рСО 2 более 35 мм Hg;
   • ЧСС более 120 в минуту;
   • Частота дыхательных движений более 22 в минуту.

   Важно помнить:

   • повышение рСО 2 у беременной с приступом астмы более 40 мм Hg свидетельствует о нарастающей дыхательной недостаточности, поскольку нормальные значения рСО2 при беременности составляют от 27 до 32 мм Hg.
   • неблагоприятными прогностическими признаками при бронхиальной астме являются циркадные вариации легочной функции, выраженная реакция на бронходилататоры, использование трех и более препаратов, частые госпитализации в палату интенсивной терапии и угрожающее жизни состояние в анамнезе.
   • при отсутствии эффекта от проводимой "пошаговой терапии" развивается астматический статус (status asthmaticus) – состояние тяжелой асфиксии (гипоксии и гиперкапнии с декомпенсированным ацидозом), не купирующееся обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток, иногда ведущее к развитию гипоксической комы и летального исхода (0,2% всех беременных с бронхиальной астмой).

     Затянувшийся приступ астмы – показание для госпитализации пациентки в палату интенсивной терапии.

   Ведение приступа астмы в палате интенсивной терапии:

   1. Лечение приступа астмы при беременности такое же, как и вне беременности.
   2. Подача кислорода до достижения сатурации (SO 2) не менее 95%, РаО 2 более 60 мм Hg.
   3. Не допускать увеличения рСО 2 более 40 мм Hg.
   4. Избегать гипотензии: беременная должна находиться в положении на левом боку, необходима адекватная гидратация (питье, в/в введение изотонического раствора со скоростью 125 мл/час).
   5. Введение β 2 -агонистов в ингаляционных формах до достижения эффекта или появления токсичности: альбутерол (дозированный ингалятор с распылителем) 3-4 дозы или альбутерол небулайзер каждые 10-20 минут.
   6. Метилпреднизолон 125 мг внутривенно быстро, далее 40-60 мг внутривенно каждые 6 часов, или гидрокортизон 60-80 мг внутривенно каждые 6 часов. После улучшения состояния – перевод на таблетированный преднизолон (обычно 60 мг/сутки) с постепенным снижением и полной отменой в течение 2-х недель.
   7. Рассмотреть вопрос о ведении ипратропиума (атровента) в дозированном ингаляторе (2 дозы 18?г/спрэй каждые 6 часов) или небулайзер (флакон 62,5 мл/небулайзер каждые 6 часов) в первые 24 часа после приступа.
   8. Не использовать у беременных эпинефрин подкожно.
   9. Своевременно решить вопрос об интубации трахеи: слабость, нарушения сознания, цианоз, рост рСО 2 и гипоксемия.
   10. Контроль функции легких измерением ОФВ 1 или ПСВ, постоянная пульс-оксиметрия и КТГ плода.

   Без паники! Острый приступ астмы не является показанием к родовозбуждению , хотя вопрос об индукции родов необходимо рассмотреть при наличии других патологических состояний у матери и плода.

   1. Обеспечение оптимального контроля заболевания во время беременности;
   2. Более агрессивное, чем у небеременных, ведение приступов бронхиальной астмы;
   3. Не допускать промедления при постановке диагноза и начале лечения;
   4. Своевременно оценивать необходимость применения лекарственной терапии и ее эффективность;
   5. Обеспечение беременной информацией о своем заболевании и обучение ее принципам самопомощи;
   6. Адекватное лечение ринита, желудочного рефлюкса и других состояний, провоцирующих приступ астмы;
   7. Поощрение отказа от курения;
   8. Проведение спирометрии и определение ПСВ не реже 1 раза в месяц;
   9. Отказ от противогриппозной вакцинации до 12 недель беременности.
   • Обострения астмы во время родов встречаются достаточно редко. Это связано с физиологическим родовым стрессом, при котором происходит выброс эндогенных стероидов и эпинефрина, препятствующих развитию приступа. Удушье, возникшее в это время, необходимо дифференцировать от отека легких при пороках сердца, преэклампсии, массивном токолизе и септическом состоянии, а также от эмболии легочной артерии и аспирационного синдрома.
   • Важно поддерживать адекватную оксигенацию и гидратацию, контролировать сатурацию кислорода, функцию внешнего дыхания и применять те препараты, которые использовались для лечения астмы во время беременности.
   • Простагландины Е 1 , Е 2 и окситоцин – безопасны у больных бронхиальной астмой.
   • Простагландин 15-метил F 2α эргоновин и другие алкалоиды спорыньи могут вызывать бронхоспазм и не должны применяться у этих беременных. Бронхоспастическое действие группы алкалоидов спорыньи потенцируется препаратами для общей анестезии.
   • Теоретически спазм бронхов могут вызывать морфин и меперидин, поскольку высвобождают из гранул тучных клеток гистамин, однако практически этого не происходит. Большое количество женщин получают в родах морфиноподобные препараты без каких-либо осложнений. Однако ряд экспертов считает, что у рожениц, страдающих бронхиальной астмой, предпочтительнее использовать буторфанол или фентанил, поскольку они в меньшей степени способствуют высвобождению гистамина.
   • При необходимости анестезии предпочтение отдается эпидуральной, поскольку общее обезболивание сопряжено с риском инфекции грудной клетки и ателектазами. Эпидуральная анестезия уменьшает интенсивность бронхоспазма, снижает потребление кислорода и минутную вентиляцию. Притом, что проведение общей анестезии в виде интубационного наркоза крайне нежелательно, предпочтительными являются препараты, обладающие бронхорасширяющим эффектом – кетамин и галогенаты.
   • Ежедневные дозы системных стероидов, получаемые пациенткой несколько недель, подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковое взаимодействие в течение последующего года. Это ослабляет физиологический выброс надпочечниковых кортикостероидов в стрессовых ситуациях (хирургическая операция, родовой акт).
   • С целью профилактики адреналового кризиса в родах предлагается эмпирическое назначение глюкокортикоидов женщинам, получавшим терапию СК не менее чем 2-4 недели в течение последнего года. Ряд авторов считает, что подобную терапию следует проводить, если эти препараты не были отменены за месяц до родов.
   • Если в родах профилактическое назначение глюкокортикоидов не проводилось, в послеродовом периоде необходимо следить за появлением симптоматики надпочечниковой недостаточности – анорексии, тошноты, рвоты, слабости, гипотензии, гипонатриемии и гиперкалиемии.
   • Рекомендуемая схема применения глюкокортикоидов в родах: гидрокортизон 100 мг в/в каждые 8 часов в день родов и 50 мг в/в каждые 8 часов сутки после родов. Далее – переход на поддерживающие пероральные препараты с постепенной отменой.

   Помните! Риск обострения астмы после кесарева сечения в сравнении с влагалищными родами в 18 раз выше.

   • Не ассоциируется с повышенной частотой обострений бронхиальной астмы.
   • Пациенткам следует применять те медикаменты, которые необходимы в соответствии с ПСВ, при измерении в первые сутки после родов.
   • Рекомендуется дыхательная гимнастика.
   • Грудное вскармливание не противопоказано при приеме любых противоастматических препаратов.
   • Кормление грудью в течение 1–6 месяцев после родов снижает риск развития атопии у подростков в 17-ти летнем возрасте на 30-50%.

   Таблица 1 . Относительный риск преждевременных родов и рождения маловесных детей у женщин с бронхиальной астмой. (Американская Академия аллергии, астмы и иммунологии 2006)

   Признак	Относительный риск
   Роды до 28 недель	2,77
   Роды до 32 недель	3,04
   Роды до 37 недель	1,13
   Роды после 42 недель	0,63
   Новорожденный массой менее 1000 г	3,8
   Новорожденный массой менее 1500 г	3,23
   Новорожденный массой менее 2000 г	1,86
   Новорожденный массой менее 2500 г	1,29

   Категория	Описание риска
   A	Достаточное количество исследований на беременных женщинах, которые не продемонстрировали риска для плода ни в первом, ни в последующих триместрах беременности
   В	Исследования на животных не продемонстрировали риска для плода, отсутствует достаточное количество исследований на беременных женщинах Или Исследования на животных показали неблагоприятное воздействие на плод, но достаточное количество исследований беременных женщин не продемонстрировали риск для плода ни в первом, ни в последующие триместры беременности.
   С	Исследования на животных продемонстрировали риск для плода, нет достаточного количества исследований беременных женщин; потенциальная польза от применения препарата превышает потенциальный риск для плода. Или Нет достаточного количества исследований ни на животных, ни на беременных женщинах.
   Д	Существуют доказательства вреда для плода человека, но потенциальная польза от использования препарата превышает потенциальный риск.
   X	Исследования на животных и людях выявили патологию плода. Риск для плода явно перевешивает возможную пользу для беременной женщины.

   Препарат	Категория риска
   Бронходилататоры
   Альбутерол (Вентолин, Акцунеб)	С
   Пирбутерол ацетат (Максаир)	С
   Левалбутерол HCl (Ксопенекс)	С
   Сальметерол (Серевент)	С
   Формотерол фумарат (форадил Аэролайзер)	С
   Атровент (Ипратропиум бромид)	В
   Респираторные ингалянты
   Интал (Кромолин)	В
   Тилад (Недокромил)	В
   Лейкотриеновые агенты
   Зафирлукаст (Акцолат)	В
   Монтелукаст (Сингулар)	В
   Ингаляционные кортикостероиды
   Будесонид (Пульмикорт)	В
   Беклометазон дипропионат (QVAR)	С
   Флутиказон пропионат (Фловент)	С
   Триамцинолон ацетат (Азмакорт)	С
   Флунисолид (АэроБид, Назарел)	С
   Флутиказон пропионат/сальметерол (Адваир ДисС кус)	С
   Пероральные кортикостероиды	С
   Теофиллин	C
   Омализумаб (Ксолар)	В

   Таблица 4. Типовые дозы препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы.

   Кромолин натрия	2 ингаляции 4 раза в день
   Беклометазон	2 – 5 ингаляций 2-4 раза в день
   Триамцинолон	2 ингаляции 3-4 раза или 4 ингаляции 2 раза в день
   Будесонид	2-4 ингаляции 2 раза в день
   Флутиказон	88-220 мкг 2 раза в день
   Флунизолид	2-4 ингаляции 2 раза в день
   Теофиллин	концентрация в крови поддерживается на уровне 8-12 мкг/мл. Доза снижается наполовину при одновременном назначении эритромицина или циметидина
   Преднизолон	40 мг/сутки в течение недели при обострении, далее в течение недели – поддерживающая доза
   Альбутерол	2 ингаляции через 3-4 часа
   Монтелукаст	10 мг внутрь вечером ежедневно
   Зафирлукаст	20 мг дважды в день

   
   

   Литература

   Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Хитров М.В. Ведение и родоразрешение беременных с заболеваниями легких, методические рекомендации, ЯГМА, 2007

Бронхиальная астма – заболевание хроническое, склонное к рецидивирующему течению. Её основным признаком следует считать приступы удушья, во время которых возникает спазм гладкой мускулатуры пораженных бронхов, повышенная секреция ими густой, вязкой слизи и отек слизистой оболочки дыхательного тракта. Об этом следует помнить женщине, если у неё впервые возникает заболевание во время беременности или, к моменту обращения к акушеру-гинекологу, оно уже имеется. Такие случаи нередки, ибо чаще всего болезнь проявляется еще в раннем или подростковом возрасте, что ведет к увеличению астматиков детородного возраста. Однако, не нужно думать, что бронхиальная астма и беременность несовместимы. Конечно, больная будет нуждаться в повышенном внимании со стороны медицинского персонала, но это вовсе не значит, что беременность при бронхиальной астме противопоказана.

Поражаются преимущественно бронхи разного калибра (размера). Стенка их воспалена. Мокрота густая, вязкая и прозрачная. Слизистая оболочка дыхательных путей отёчна.

Обычно доктору удается поставить диагноз бронхиальной астмы при помощи тщательного опроса женщины, аускультации (выслушивание дыхательных шумов через грудную стенку) и проведения нескольких дополнительных исследований, решение о которых принимается в связи с собранными при опросе данными. Например, если пациентка утверждает, что страдает аллергией и на фоне контакта с аллергенами у неё случаются приступы, будет проведен тест, который позволит оценить статус организма при контакте с различными веществами, способными вызывать аллергию. Также исследуют мокроту на предмет наличия в ней спиралей Куршмана (вязкие, длинные обрывки мокроты) и кристаллов Шарко-Лейдена (обломки разрушенных клеток крови эозинофилов, попавших в мокроту из-за воспалительного и аллергического процесса в бронхах). Еще одно лабораторное исследование – это общий и иммунологический анализы крови на предмет повышения в крови всё тех же эозинофилов и иммуноглобулина Е, который принимает участие в аллергических реакциях.

Кроме оценки аллергического статуса и лабораторных исследований мокроты и крови, обязательно проводится исследование функции дыхания при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Эти методики позволяют оценить основные дыхательные объёмы и емкости пациента и сравнить последние с нормальными показателями, характерными для человека данного возраста, роста, пола, расы и телосложения. При этом исследуемый дышит в специальный аппарат, который регистрирует все данные и демонстрирует результаты в виде числовых данных и построения графиков, даже форма которых уже о многом может сказать специалисту.

Одним из дополнительных инструментальных исследований может являться электрокардиография. Она может указать на формирование недостаточности сердца на фоне дыхательной недостаточности, которая постепенно формируется у каждого больного бронхиальной астмой.

Важнейшим этапом во время диагностики является определение того, эффективно ли проводимое лечение у данной больной. Это важно для определения так называемой ступени болезни и корректировки лечебных мероприятий в связи с новым физиологическим состоянием женщины и его особенностями. Нужно, чтобы лечение было эффективным.

Как бронхиальная астма осложняет беременность

Осложнения, которые могут возникнуть из-за бронхиальной астмы во время беременности, связаны, в первую очередь, с тем, какова тяжесть заболевания у матери и как часто происходят его обострения, а также насколько эффективное и объемное лечение было избрано еще до беременности.

К основным причинам осложненного течения беременности в таком случае можно отнести следующие:

Из всего вышеперечисленного непосредственную связь с болезнью имеет гипоксия матери и плода, так как у астматика функция дыхания практически всегда нарушена, вопрос заключается лишь в степени этих нарушений. В данном случае избранное лечение имеет самое большое значение для профилактики осложнения.

Сбои, связанные с работой иммунной системы, способствуют снижению резистентности (устойчивости) организма пациентки к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям. В связи с этим нередко случается внутриутробная инфекция. Кроме того, может произойти поражение сосудов плаценты («детское место», за счет плаценты происходит поддержание жизнеспособности плода) иммунными комплексами, в связи с чем нередко происходит задержка развития плода.

Гемостатические нарушения могут выражаться в хроническом тромбогеморрагическом синдроме (нарушение системы свертывания, когда попеременно свертывание то резко повышено, и возникают множественные тромбы в микрососудах, то значительно снижено, что приводит к кровоизлияниям в них) сосудов плаценты, что также замедлит развитие плода.

Следует заметить, что клинические проявления самой бронхиальной астмы при этом не отличаются от подобных вне беременности. Они выражаются в свистящем дыхании, одышке, сухом кашле и приступах удушья, обыкновенно протекающих с затруднением выдоха.

Как правило, заболевание не является противопоказанием к беременности, но нужно помнить, что бесконтрольное, тяжелое течение болезни с частыми, трудно купируемыми (прекращаемыми) приступами, могут вести к осложнениям у матери и плода, вплоть до преждевременных родов, угрозы прерывания беременности, гипоксии и асфиксии плода во время родов. Нередко в таких случаях приходится проводить оперативное родоразрешение.

Как правильно выбрать лечение

Кроме того, что пациентка будет получать медикаментозное лечение, женщине необходимо отказаться от курения и перманентного (постоянного) воздействия вредных летучих веществ на её организм. Разумеется, отказ от курения должен быть окончательным, ибо последнее пагубно влияет не только на течение бронхиальной астмы, но и на плод во время беременности.

У беременной женщины целесообразно проводить, не упуская из внимания триместр (промежуток в три месяца, часть беременности, их выделяется три: первый, второй и третий).

В первом триместре характерных особенностей лечение обычно не имеет. Терапия проводится в соответствии со ступенью болезни. Основными препаратами являются различные ингаляционные средства, применяемые во время приступа (Сальбутамол) и ежедневно для предотвращения приступов (Бекламетазон). Для предупреждения приступов могут применяться разные лекарства в таблетированной форме, это зависит от тяжести болезни.

В последующих двух триместрах лечение должно заключаться не только в коррекции легочных осложнений, но и поддержании и оптимизации состояния энергетических процессов внутри клеток, так как во время беременности, сопровождающейся бронхиальной астмой, эти процессы могут страдать. Для поддержания последних на должном уровне применяется следующее лечение:

Эффективно ли избранное лечение, можно определить при помощи ультразвуковой диагностики развития плода и его гемодинамики (адекватности работы сосудистой системы), а также по уровню гормонов, продуцируемых (производимых) плацентой.

Как проходят роды у больных бронхиальной астмой

Часто роды у пациенток, страдающих бронхиальной астмой легкого течения, проходят естественным путем и без осложнений. Ухудшения заболевания при этом не происходит. Однако, роды могут быть и осложненными. К наиболее частым осложнениям относятся:

Следует помнить о том, что роды при частых обострениях заболевания в последнем триместре могут протекать достаточно тяжело.

Если принимается решение о том, что роды должны проходить самопроизвольно, то перед родоразрешением производится пункция эпидурального пространства (прокол позвоночного канала с целью попадания в пространство около твердой оболочки спинного мозга), после чего туда вводится препарат бупивакаин, который вызывает дополнительное расширение бронхов. Кроме того, во время родов продолжают обычное, избранное ранее лечение бронхиальной астмы.

Если после того, как начались роды, у пациентки возникают признаки сердечно-легочной недостаточности или астматический статус (длительный, не прекращающийся при терапии, ), то это является показанием к оперативному родоразрешению.

Риски для новорожденного

Риск развития заболевания у новорожденного довольно велик, если хотя бы один из родителей болен. Наследственность вносит практически пятидесятипроцентный вклад в общую предрасположенность индивида к развитию бронхиальной астмы. Однако, болезнь у ребенка может и не возникнуть. Многое в данном случае зависит от профилактических мер, предпринимаемых родителями, включая постоянное наблюдение у специалиста терапевтического профиля.

Если ребенок был рожден посредством кесарева сечения, риск развития заболевания повышается.

Что следует помнить женщине

Лечение болезни во время беременности является обязательным. Можно подобрать препараты, которые не будут вредить плоду и матери. Если состояние больной стабильно и обострений нет, то и сама беременность, и роды будут протекать без осложнений.

Чтобы понять, как должны сосуществовать бронхиальная астма и беременность в одно и то же время, можно посещать Астма-школы или самостоятельно добыть и прочесть материалы образовательной программы для пациенток.