Гиперандрогения и невынашивание беременности. Гиперандрогения при беременности: симптомы и лечение

13.03.2019
Гистология после удаления полипа матке
12.03.2019
Г кемерово где удаляют полипы шейки матки
11.03.2019
Голодание при полипе матки
10.03.2019
Головные боли при полипе матки
09.03.2019
Гомеопатия и полипы в матке
08.03.2019
Гормональное лечение полипов матки
07.03.2019
Гормональные таблетки полипах матки
06.03.2019
Грануляционный полип после удаления матки
05.03.2019
Хирургическое лечение полипа шейки матки

Читать еще:



Сообщений пока нет

Добавить сообщение

- Тема - Почта

символов набрано

Говоря об гиперандрогении, специалисты отмечают, что работая над этой проблемой они не имеют общих подходов, не пользуются общими классификациями.

Ошибочно считать, что гиперандрогения - патология современности. Картина Джузеппе де Риберы «Магдалена Вентура с мужем и сыном» (1631) свидетельствует, что симптомы гиперандрогении были известны давно не только врачам, но и художникам. В нашей стране гинекологи с должным вниманием к данной проблеме стали относиться только в последние десятилетия.

На сегодняшний день считается, что гиперандрогения - это болезнь возраста. Ее причинами являются научно-технический прогресс, стрессы, повышение психической активности, прогресс в лечении бесплодия (потомство рождается с теми же проблемами, что и у родителей).

Гиперандрогения является причиной 60-74% эндокринного бесплодия и 32% невынашивания беременности. Причем гиперандрогения надпочечникового генеза является фактором невынашивания у 30% пациенток с данной патологией, тогда как гиперандрогения яичникового генеза - у 12% пациенток, а смешанного - у 55% женщин.

Гиперплазия надпочечников

Гинекологи отказались от термина «адреногенитальный синдром». Вместо термина «врожденная дисфункция коры надпочечников» в среде гинекологов пользуются понятием «гиперплазия надпочечников». Это наследственное заболевание, которое развивается по аутосомно-рецессивному типу. У больных возбуждены два гена, кодирующие последовательность 21-гидроксилазы - основного фермента, участвующего в метаболизме андрогенов.

Разнообразие мутаций, гетеро- и гомозиготное носительство определяют степень дефицита ферментной системы и фенотипическую картину заболевания. У носителя одного патологического гена данная патология может не проявиться.

Она манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомных хромосомах 6-й пары хромосом. Понимание этого момента является чрезвычайно важным для того, чтобы ответить на вопрос: кому и когда нужно применять глюкокортикостероиды во время беременности. Вопросы применения кортикостероидов во время беременности чрезвычайно дискуссионный. Многие специалисты отрицают необходимость их назначения.

Гинекологи выделяют классическую форму врожденной гиперплазии (с потерей соли и простую вирилизирующую) и неклассическую (скрытую и стертую). Акушеры-гинекологи чаще всего встречаются со стертой и скрытой формами неклассической гиперандрогении. Общим для этих форм является избыточная продукция андрогенов, угнетение выработки гонадотропинов, нарушение роста и созревания фолликулов, проявляется в недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ).

Стертая форма гиперандрогении проявляется в пубертатный период. Беременность, если такая наступает, как правило прерывается на 7-8-м, 20-24-й неделе беременности. Часто встречается замершая беременность. Гормоны (17-ОП, ДГЭА, ДГЭА-С) или нормальные, или повышены, гиперандрогения выявляется с помощью базальных проб. Как правило, наблюдаются высокие уровни прогестерона и низкие уровни эстрогенов.

УЗИ признаки гиперандрогении

Особое внимание необходимо обратить на УЗИ-картину. В практике различают два типа изменений в яичниках: мультикистозные и склерополикистозные. Последние характерны для яичниковой формы гиперандрогении. Такие яичники большие, имеют склерозированную белковую оболочку, атрезированные фолликулы расположены под капсулой, увеличены оба яичника. Мультикистозные яичники несколько увеличены, белковая оболочка у них никогда не склерозированная, строма не увеличена. Такие яичники характерные для надпочечниковой гиперандрогении.

Скрытая форма гиперандрогении - постпубертатная гиперандрогения. Эта форма не вызывает затруднений для диагностики. Надо отметить, что беременность у пациенток с постпубертатный гиперандрогенией может закончиться родами. У 90% больных фиксируется двухфазный менструальный цикл без выраженных признаков гирсутизма, метаболического синдрома, на УЗИ диагностируются мультикистозные яичники, которые разбросаны по всей ткани яичников, строма не увеличена, капсула яичников не уплотнена. При лабораторной диагностике возможно увеличение уровня прогестерона, пролактин, как правило, повышен.

Смешанная форма гиперандрогении очень напоминает яичниковую гиперандрогению. Невынашивание беременности наблюдается на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у 50% беременных. Причиной такой гиперандрогении, как правило, является стресс. У таких женщин наблюдаются клинические и лабораторные признаки надпочечниковой гиперандрогении.

Говоря о гиперандрогении, необходимо четко представлять показания для определения уровня андрогенов и их метаболитов. Прежде всего такая необходимость возникает при нарушениях ОМЦ, синдроме потери плода, невынашивании беременности, бесплодии, признаках вирилизации.

Для выявления надпочечниковой гиперандрогении следует определять уровни ДГЭА, ДГЭА-С, 17-ОП. Для диагностики яичниковой гиперандрогении диагностический поиск следует проводить в направлении определения тестостерона (общего и свободного).

Подготовка к беременности при гиперандрогении

Подготовка к беременности при надпочечниковой гиперандрогении проводится глюкокортикостероидами (дексаметазон, преднизолон). Иногда беременность наступает после проведения дексаметазоновой пробы. Если беременность после терапии кортикостероидами не наступает, показана стимуляция овуляции клостилбегитом. Допускается альтернативная схема лечения, в которую входят КОК с антиандрогенным эффектом и дексаметазон назначается с третьего цикла.

Подготовка к беременности при яичниковой форме гиперандрогении более проблемная. Эта форма остается предметом дискуссий и входит в повестку дня всех конгрессов, посвященных эндокринной гинекологии. На первом месте в алгоритме подготовки на сегодня остается редукционная диета, которая сохраняет приоритетность перед метформином, который продолжает входить в перечень препаратов для лечения склерополикистозных яичников. Следует обратить внимание на группу нестероидных антиандрогенов (флутамид).

Несмотря на разговоры о целесообразности использования флутамида следует учитывать отсутствие доказательной базы его использования у женщин. При назначении препаратов прогестерона данной категории больных никогда нельзя быть уверенными, что при нарушении ферментных систем введенный экзогенно прогестерон не будет причиной образования других стероидных гормонов.

В таких случаях нужно назначать гестагены, которые не повторяют формулу прогестерона, например дидрогестерон. Возможно применение КОК с антиандрогенным эффектом. С целью стимуляции овуляции назначают клостилбегит. Эффекты от оперативного лечения наблюдаются в течение двух лет у 64,7% прооперированных пациенток. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендованы дидрогестерон или КОК с антиандрогенным эффектом.

Смешанная форма гиперандрогении очень часто всплывает там, где безуспешно лечат яичниковую форму гиперандрогении.

Пациентки с гиперандрогенией должны быть в поле зрения врача всю свою жизнь, так как входят в группу риска аденокарциномы матки, сахарного диабета, артериальной гипертензии.

Принципиальным остается вопрос тактики ведения пациенток с гиперандрогенией при беременности в контексте назначения дексаметазона. Теоретически решение о тактике лечения должно избираться в зависимости от пола плода и его генетических исследований. Однако определить дефект гена врожденной гиперплазии коры надпочечников на сегодня невозможно, поэтому лечение проводится глюкокортикостероидами с учетом возможного заболевания плода.

Принципы, принятые в мировой практике. Пренатальное лечение дексаметазоном проводят всем беременным, начиная с первых недель беременности, если: у матери или отца есть классический вариант врожденной гиперплазии коры надпочечников; в анамнезе рождение ребенка с такой патологией. Целью лечения является предотвращение маскулинизации половых органов девочки, которая является реальной угрозой, если у плода женского пола развивается врожденная гиперплазия.

В данном случае важно понимать, что не андрогены матери действуют на ребенка, а мутантный ген и собственные антигены плода. Если на этапе прегравидарной подготовки лечат мать, то на этапе самой беременности - плод. Следует отметить, что лечение осуществляется дексаметазоном, поскольку именно этот препарат способен проникать через плаценту и не вызывать пороков развития плода. Дексаметазон не подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода. Эффективность лечения контролируется определением 17-КС, 17-ОП у матери (снижение их уровня свидетельствует об адекватной супрессии надпочечников).

Тактика ведения беременности при гиперандрогении

Тактика ведения беременности при надпочечниковой гиперандрогенией имеет три варианта.

I вариант - на ранних сроках беременности проводится биопсия хориона, кариотипирование (HLA, CYP21B, C4A, C4B).

II вариант - амниоцентез на 17-18-й неделе для определения 17-ОП, андростерона, тестостерона в околоплодных водах, биопсия хориона для определения пола плода.

III вариант - неинвазивные методы диагностики (определение плодовой ДНК в материнской плазме, УЗИ плода на 12-17-й неделе беременности с целью определения пола и размеров надпочечников).

Следует отметить, что таким пациенткам при беременности не показаны гестагены, поскольку уровень эндогенного прогестерона у них достаточный или высокий. Дидрогестерон показан беременным с яичниковой гиперандрогенией до 20 недель беременности, но не показан дексаметазон.

Существует точка зрения, что в случае назначения кортикостероидов плод начинает обеспечивать мать глюкокортикостероидами, что приводит к атрофии надпочечников и является причиной гибели плода при родах.

Таким образом, необходимо как можно раньше определить пол плода, лечение следует продолжать до конца беременности при наличии плода женского пола.

Повышенный уровень мужских половых гормонов (гиперандрогения) может сопутствовать нормально протекающей беременности. Это ничем не грозит будущей маме. Другое дело, если андрогенов было много еще до зачатия. Болезни, сопровождающиеся этим состоянием, часто вызывают как бесплодие, так и невынашивание. О том, как женщине с повышенным уровнем андрогенов подготовиться к зачатию, выносить и родить здорового малыша, я расскажу в данной статье.

Причины гиперандрогении у женщин

В организме женщины мужские половые гормоны (андрогены) присутствуют в норме. Они вырабатываются в коре надпочечников, яичниках (здесь из них синтезируются эстрогены) и жировой ткани. Однако уровень мужских половых гормонов в некоторых ситуациях может быть повышен. Причиной повышения уровня андрогенов могут быть:

• продуцирующие андрогены опухоли яичников и надпочечников;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ;
• врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или адреногенитальный синдром ;
• эндокринные заболевания (патология щитовидной железы , аденомы гипофиза , болезнь Иценко-Кушинга и пр.);
• ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность;
• нервная анорексия;
• шизофрения.

Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина - аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего к нам с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты ) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала. Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3-х выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель).

Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении

Самым дискутабельным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) при подготовке к беременности. Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. Глюкокортикоиды рекомендуют лишь пациенткам с ВДКН, ведь их не хватает из-за врожденного дефицита фермента. Гормональная терапия проводится как до, так и после зачатия.

При СПКЯ глюкокортикоиды не назначают! Перечислю основные принципы терапии этого заболевания и подготовки к беременности:

1. диета, физическая активность и снижение веса; при снижении веса на 10% менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки;
2. повышение чувствительности тканей к инсулину и нормализация липидного обмена; достигается назначением препарата Метформин; результатом лечения может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляций, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении;
3. снижение уровня андрогенов в яичниках и надпочечниках; для этого применяются оральные контрацептивы (ОК) с антиандрогеном дроспиренолом (джес, ярина); вызывают не прибавку, а, наоборот, снижение веса; на отмене возможно наступление беременности;
4. уменьшение уровня гомоцистеина; с этой целью назначается фолиевая кислота или ОК, содержащие ее активную форму – метафолин (Джес+, Ярина+); метафолин в дозе 113 мкг/сут снижает уровень гомоцистеина в плазме на 15%;
5. стимуляция овуляции клостилбегитом или подготовка к ЭКО (при необходимости).

Важно: в программу ЭКО не берут женщин с ожирением (ИМТ более 30) из-за высокого шанса развития осложнений, в первую очередь, гиперстимуляции.

К оперативному лечению СПКЯ в настоящее время подходят очень взвешенно: клиновидная резекция яичников не применяется из-за возможного снижения овариального резерва; при необходимости выполняется дриллинг яичников (просверливание небольших отверстий).

Гиперандрогения при беременности

Избыток андрогенов во время беременности не приводит к вирилизации (появлению мужских признаков) ни у самой беременной, ни у плода, так как в плаценте андрогены нейтрализуются - преобразуются в эстрогены.

В то же время следует помнить, что сопутствующие гиперандрогении нарушения жирового обмена способны навредить и маме, и малышу. А так как гиперандрогения сопровождается не только бесплодием, но и невынашиванием, грамотная подготовка к беременности таких пациенток очень важна. Если женщина с СПКЯ забеременела без предварительного снижения веса, нормализации уровня андрогенов и стабилизации липидного обмена, во время беременности ей грозят следующие осложнения:

• выкидыш,
• гестационный сахарный диабет,
• артериальная гипертензия ,
• преэклампсии,
• задержка внутриутробного развития плода,
• несостоятельность шейки матки из-за ее структурных изменений,
• преждевременные роды.

При повышенном уровне гомоцистеина также могут возникнуть: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и привычное невынашивание беременности.

Сегодня установлено, что выраженный избыток андрогенов у беременной может программировать у плода женского пола избыточную выработку ЛГ, яичниковую и надпочечниковую гиперандрогению, аменорею и инсулин-резистентность. Новорожденные дети пациенток с СПКЯ чаще поступают в отделения интенсивной терапии.

Таким образом, повышенный уровень мужских половых гормонов у женщины проявляется не только усиками и прыщами. Это лишь верхушка айсберга. В его основании – дисбаланс жирового обмена и гормональные нарушения, способные вызвать бесплодие и невынашивание беременности, а также другие опасные осложнения беременности. Чтобы избежать нежелательных последствий гиперандрогении, к беременности необходимо тщательно готовиться и наблюдаться на протяжении всех 9 месяцев.

Важно: если вы беременны и, прочитав эту статью, решили сдать анализ на андрогены, не торопитесь бежать в лабораторию. Ведь уровень мужских гормонов у будущей мамы может быть повышен и в норме, так как, кроме яичников и надпочечников, тестостерон в организме беременной синтезируют плацента и надпочечники плода. Поэтому если до зачатия у вас не выявляли гиперандрогению, то и сейчас не стоит переживать – это не ваша проблема!

Счастливого материнства!

Всегда с вами, Панкова Ольга

Статьи

Возможна ли беременность при гиперандрогении? Если – да, то какое влияние болезнь оказывает на плод? Основные риски и опасности, а также эффективные способы лечения гиперандрогении у беременных рассмотрим в статье.

Гиперандрогения – что это такое?

Гиперандрогения это патологический процесс, в результате которого в женском организме резко возрастает количество мужских гормонов (андрогенов, дигидротестостерона). Всё это приводит к серьёзным нарушениям в организме женщины. В начале заболевания уровень андрогенов может быть в норме, однако процесс запущен и негативные процессы уже происходят. Прежде всего, нарушается сама структура яичников, дисбаланс между женскими и мужскими гормонами усиливается, что нередко приводит к и гиперэстрогенемии (на фоне этого заболевания «расцветает» рак шейки матки).

Гиперандрогения, выявленная у женщин при беременности, является серьёзной преградой, способной разбить мечты беременной о счастливом материнстве. Но не стоит отчаиваться, ведь оплодотворение произошло (что уже редкость при гиперандрогении), а это значит, что доктора приложат все усилия, чтобы женщина благополучно прошла через это непростой период, и результатом был здоровенький малыш на руках у любящей матери.

Проявление болезни

Гиперандрогения у беременных внешне проявляется так же, как и у всех остальных женщин (за исключением нерегулярного месячного цикла, и связанного с этим бесплодия). Проявления заболевания можно заметить невооруженным взглядом, что уже должно насторожить будущую мамочку. Следующие симптомы должны привлечь внимание беременной и незамедлительно заставить её обратиться к своему доктору:

• гирсутизм – оволосение, волосы растут на лице, груди, животе, ягодицах;
• барифония – тембр голоса понижается;
• акне – угри на лице и коже в большом количестве;
• себорея – сальные железы усиливают свою работу, подкожный жир выделяется в больших количествах;
• алопеция – облысение или возникновение залысин на голове;
• маскулинизация – тело приобретает мужские формы, бёдра сужаются, плечевой пояс расширяется.

Нередко внезапно проявившийся второго типа является одним из симптомов гиперандрогении.

Разновидности гиперандрогении

Существует несколько клинических форм гиперандрогении:

• яичниковая – страдают яичники (кисты, опухоли);
• надпочечниковая – опухоли поражают надпочечники;
• смешанная – две формы развились одновременно;
• центральная – страдает гипофиз и гипоталамус;
• периферическая – встречается при сахарном диабете.

Из всех перечисленных разновидностей наиболее часто встречаются три формы: яичниковая, надпочечниковая и смешанная.

Возможные риски при беременности

Гиперандрогения при беременности очень часто становится причиной невынашивания или же замирания плода. На ранних сроках беременность прерывается по причине дисбаланса, между мужскими и женскими гормонами. Желтое тело изо всех сил пытается выделить необходимое для сохранения беременности количество прогестерона, но из-за преобладания андрогенов плодное яйцо не в силах удержаться в матке, происходит его отторжение. Наиболее опасный период выкидыша по этой причине – до 12 недели беременности.

Симптомы выкидыша на этом сроке:

• тянущие боли в нижней части живота;
• выделения с кровью;
• ноющие боли в области поясницы;
• признаки токсикоза пропадают;
• молочные железы «стухают».

Начиная с 13-й недели беременности, прогестерон и эстроген продуцируется плацентой, теперь вплоть до 18 недели риски самопроизвольных выкидышей снижаются. Новых рисков невынашивания следует ожидать с наступлением 19-й недели, ведь к этому времени плод развился настолько, что самостоятельно начинает продуцировать гормоны. Включаются в работу надпочечники плода, продуцируемые ими андрогены, в частности тестостерон, могут сыграть свою роль, подвергнув серьёзной опасности плод.

Избыток тестостерона может спровоцировать истмико-цервикальную недостаточность шейки матки, при этом матка не способна удержать в себе растущий плод, что часто приводит к потере ребенка. На последних сроках к преждевременным родам приводит несвоевременное отхождение плодных вод.

Диагностика и лечение гиперандрогении

Своевременная диагностика позволит вовремя подобрать и назначить эффективное лечение и лучше, если проблема была обнаружена еще до беременности. Однако бывают случаи, когда гиперандрогения и беременность идут рука об руку. Задача доктора – вовремя диагностировать заболевание. Для этого проводятся различные биохимические анализы крови и мочи, гормональные исследования, УЗИ-диагностика.

Если после всех манипуляций диагноз подтвердился, терапия будет направлена на снижение количества андрогенов в организме беременной. В зависимости от разновидности гиперандрогении, могут назначаться, как таблетированные препараты, так и инъекционные. Если заболевание находится на ранней стадии и андрогены не превышают допустимую норму, то лечение будет производиться оральными контрацептивами в таблетках. Самостоятельно подбирать такой препарат не стоит, так как для каждого из них имеется ряд противопоказаний:

• беременность;
• грудное вскармливание;
• при эндометриозе;
• всевозможные тромбозы;
• ангиопатия при сахарном диабете;
• при наличии синдрома диабетической стопы;
• имеющиеся опухоли и новообразования;
• печеночные патологии разного рода.

В процессе лечения могут использоваться кортикостероиды, ингибиторы, а также косметические процедуры, которые назначают после консультаций со специалистом.

Более полную информацию о заболевании гиперандрогения при беременности, а также способах лечения вы можете почерпнуть, просмотрев наш видеоматериал. Опытные специалисты поделятся своими наблюдениями и знаниями в этой области, а также дадут шанс каждой беременной женщине с подобным диагнозом стать матерью.

Среди гормональных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, очень большое место занимает гиперандрогения - патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов. По данным многочисленных исследований, 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности в той или иной степени обусловлены гиперандрогенией. Одним из тяжелых последствий гиперандрогении является эндокринное бесплодие. Для невынашивания беременности характерны стертые «неклассические», «позднего начала» формы гиперандрогении, которые представляют наибольшую сложность в выявлении источника избыточного уровня андрогенов, оценке патогенеза, диагностики и тактики ведения.

Гиперандрогения надпочечникового генеза - ее «стертые» формы являются, по нашим данным, ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Кора надпочечников состоит из трех зон; клубочковой зоны, вырабатывающей альдостерон; пучковой зоны, вырабатывающей кортизол; сетчатой зоны, вырабатывающей в большей степени андрогены и в меньшей степени кортизол. В процессе метаболизма дефект ферментных систем вызывает целый ряд нарушений на путях биосинтеза гормонов, что ведет к накоплению предшественников выше места дефекта ферментной системы. Передаваясь по наследству как аутосомно-рециссивный признак, такие дефекты затрагивают различные ферменты и вызывают их дефицит различной степени тяжести, что обусловливает разную тяжесть клинических проявлений.

Основными андрогенами, продуцируемыми надпочечниками являются ДЭА, ДЭА-С и андростендион. Они являются слабыми андрогенами, но в тканях организма, особенно в жировой, они конвертируются в андрогены более активные - тестостерон и дигидротестостерон и др.

Если для синтеза кортизола и минералокортикоидов роль АКТГ четко доказана, то для синтеза андрогенов необходимы еще какие-то стимулирующие факторы помимо АКТГ.

Введение дексаметазона, полностью подавляющее продукцию кортизола, не способно снизить уровень андрогенов ниже 20%, но тем не менее секреция андрогенов подавляется дексаметазоном быстрее чем кортизол, и быстрее восстанавливается, несмотря на то, что нет полного снижения их уровня. Было выявлено, что пролактин принимает участие в синтезе андрогенов, но не кортизола и андростендиона.

Инсулиноподобный фактор роста, по-видимому, стимулирует их уровень в плазме. Циркулирующие стероидные гормоны находятся в плазме в связанном с протеинами состоянии - кортикостерон-связывающим глобулином (CBG или транскортином), тестостерон-связывающим глобулином (TeBg) и альбумином. В свободном виде гормоны находятся в незначительном количестве.

Неклассические, стертые формы адреногенитального синдрома начинают проявляться в зрелом возрасте и напоминают синдром поликистозных яичников, но эти состояния необходимо дифференцировать, так как тактика ведения различна.

Андрогены выделяются с мочой в виде метаболитов, объединяемых в группу 17-кетостероидов. По уровню этих метаболитов можно судить об уровне гиперандрогении, но не об их источнике.

На надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень к 17а-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона-сульфата в крови. При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17а-гидроксипрогестерона выше 500 ng/dl - дальнейшего тестирования не производят, диагноз ясен.

При уровне 17 ОНП более 200 ng/dl, но ниже 500 ng/dl проводится проба с АКТГ (0,25 мл АКТГ (синактен-депо) в/в, через час - контроль). Если уровень 17а-гидроксипрогестерона увеличивается более 1000 ng /dl , а по некоторым данным на 236-392%, то диагноз неклассической формы адреногенитального синдрома может быть определен.

Адреногенитальный синдром является аутосомно-рецессивным заболеванием и передается по наследству через гены 21-гидроксилазы, расположенные на коротком плече 6 хромосомы в зоне HLA (основного комплекса гистосовместимости). В настоящее время ген 21 гидроксилазы обозначают термином СУР21 и его гомоген - псевдоген СУР21Р.

Тесная связь между генами 21-гидроксилазы и системой HLA (B14.B35) позволяет выявить возможных носителей активных генов этой патологии в семьях риска.

Предполагают, что локус аллельных вариантов недостаточности 21-гидроксилазы определяет разную степень дефицита, что и приводит к фенотипически различным формам (классической, скрытой или стертой) этого заболевания.

При нарушении 11 beta-гидроксилазы - энзима, ответственного за превращения 11-деоксикортизола в кортизол и деоксикортикостерона в кортикостерон - снижается продукция кортизола и компенсаторно увеличивается уровень АКТГ и увеличивается продукция деоксикортизола и деоксикортикостерона, ДЭА и андростендиона.

Заболевание может проявляться в детородном возрасте при стертых его проявлениях и характеризуется гирсутизмом, менструальными нарушениями. При классической форме заболевание характеризуется очень ранним началом, иногда с момента рождения (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома), выраженной вирилизацией, гипертензией и часто сопровождается миопатией, ретинопатией. Ген 11-гидроксилазы расположен на длинном плече 8 хромосомы, и связи с системой HLA не выявлено.

У всех больных повышено содержание андрогенов и дезоксикортизола в плазме, особенно после стимуляции в пробе с АКТГ.

Дефицит 3-бета-гидроксистероид дегидрогеназы наблюдается довольно редко, но этот энзим принимает участие в метаболизме и надпочечников, и яичников и ответственен за синтез прогестерона из прегненолона. В случае недостаточности этого фермента нарушается продукция кортизола, а избыток прегненолона превращается в дегидроэпиандростерон.

При частичном дефекте этой системы у взрослых женщин может быть незначительный гирсутизм (ДЭА и ДЭА-С слабые андрогены), но имеются нарушения менструального цикла, напоминающие нарушения при синдроме поликистозных яичников.

Эта форма адреногенитального синдрома наблюдается в основном при опухоли надпочечника. Чаще опухоль поражает один надпочечник, поэтому продукция кортизола и АКТГ поддерживается в состоянии баланса.

В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечника, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона - первичной недостаточностью коры надпочечников. При гиперплазии сетчатой и пучковой зон развивается адреногенитальный синдром и синдром Кушинга.

Однако такие тяжелые заболевания для невынашивания беременности не характерны.

Механизм прерывания беременности при стертых формах адреногенитального синдрома обусловлен нарушением процессов метаболизма гормонов, наличием ановуляции и неполноценной второй фазы менструального цикла, которая служит клиническим проявлением стертой формы адреногенитального синдрома. При классической форме заболевания наблюдается аменорея и бесплодие.

У пациенток с привычным невынашиванием с надпочечниковой формой гиперандрогении отмечались повышенные уровни 17-ОП, 17КС и ДЭА, что свидетельствовало о нарушении стероидогенеза по типу поздно возникающего адреногенитального синдрома с дефицитом 21-гидроксилазы. После пробы с дексаметазоном выявлено значительное снижение (соответственно на 80,9%, 92%, 75,8% и 90%) уровней 17КС, ДЭА, 17-ОП и кортизола. Неадекватное увеличение (на 236-392%) концентрации кортизола, ДЭА, 17-ОП после теста с АКТГ у женщин с невыраженными признаками гиперандрогенизма и незначительно измененным базальным уровнем гормонов выявило скрытые формы гиперандрогении надпочечникового генеза. У 90,5% пациенток этой группы был регулярный двухфазный менструальный цикл, невыраженный гирсутизм (гирсутное число 9,4±0,6), т.е. клинические проявления гиперандрогенизма были выражены слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашивание, и у 23,8% - вторичное бесплодие.

Гиперандрогения яичникового генеза - синдром поликистозных яичников выявлен только у 12,1% обратившихся в отделение невынашивания беременности в связи с прерыванием беременности в анамнезе после успешного лечения бесплодия.

В связи с осложненным течением беременности у этой категории больных мы решили остановиться и на этой форме гиперандрогении, хотя характерной особенностью ее является - бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основным источником гиперпродукции андрогенов у этой группы больных являются яичники. Дисрегуляция цитохром р450с17-андроген-образующего фермента в яичниках и надпочечниках, по-видимому, является центральным патогенетическим механизмом развития синдрома поликистозных яичников.

Причины формирования синдрома поликистозных яичников остаются неясными. Полагают, что это заболевание начинается с адренархе. В период адренархе происходит стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников (сравнимой с тем, что происходит при стрессе), что приводит к увеличению секреции надпочечниками андрогенов и, как следствие этого, усиление образования эстрогенов на периферии (жировая ткань, кожа). Повышенный уровень эстрогенов нарушает соотношение ЛГ/ФСГ, что стимулирует яичники к выработке андрогенов. Андрогенная основа этого синдрома смещается с надпочечников на яичники. Нарушение секреции андрогенов корой надпочечников наблюдается у 50% больных с синдромом поликистозных яичников, и эта сочетанная форма гиперандрогении наблюдается наиболее часто в нашей клинике при обследовании женщин с невынашиванием и гиперандрогенией.

Имеются данные о наследовании синдрома поликистозных яичников, как патологии сцепленной с Х-хромосомой.

Этот синдром не связан с нарушениями внутри системы гипоталамус-гипофиз-яичники. В результате ароматизации в периферических тканях избыточной продукции андрогенов повышается уровень эстрогенов, в основном, эстрона, нарушается соотношение EVE,. По механизму обратной связи тормозится уровень ФСГ и, соответственно, увеличивается уровень ЛГ, что ведет к дополнительной стимуляции андрогенов. В присутствии высокого уровня андрогенов начинается очень рано атрезия фолликулов. Атрезия фолликулов ведет к снижению ФСГ и увеличению ЛГ. При этом наблюдается усиление импульсной секреции ГнРГ, обусловленное снижением продукции прогестерона и диссоциацией опиоид-дофаминергических ингибиторных влияний. Не подвергающийся циклическим изменениям повышенный уровень эстрогенов обусловливает самоподдерживающееся состояние хронической ановуляции.

Примерно у половины больных с гиперандрогенией яичникового генеза имеется ожирение. У этих больных часто отмечается гиперинсулинемия и инсулино-резистентность, но это скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов при синдроме поликистозных яичников. Инсулин и инсулин-подобный фактор роста I присутствует в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных с синдромом поликистозных яичников. В связи с этим, у больных с синдромом поликистозных яичников нередко наблюдается развитие диабета, и при беременности необходим контроль толерантности к глюкозе. Нормализация углеводного обмена может быть при снижении массы тела, при этом снижается и уровень андрогенов.

Диагностика синдрома поликистозных яичников основывается изданных клинического, гормонального обследования и данных УЗИ. По данным исследований, у больных с синдромом поликистозных яичников более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число 15,2±0,6; повышен индекс массы тела (26,3±0,8). У всех пациенток отмечалась олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции (в анамнезе первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности у 64,7% - вторичное бесплодие).

Гормональное обследование выявило у всех пациенток высокую концентрацию ЛГ, Т, увеличение уровня ФСГ. При УЗИ отмечено у 78,6% увеличение яичников с характерной картиной - увеличение объема яичников, гиперплазией стромы, более 10 атретичных фолликулов, размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Смешанная форма гиперандрогении - эта группа больных наиболее неоднородна по содержанию гормонов (равно как и по клиническим параметрам). Среди контингента женщин с гиперандрогенией эта группа была наиболее многочисленной и составила 57,9%. Характерным для этой группы является достоверное увеличение уровня ДЭА (р

Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включала симптомы, характерные для пациенток с надпочечниковои и яичниковой гиперандрогенией. У 49,9% женщин менструальный цикл был нарушен (олигоменорея, аменорея), отмечалась ановуляция и бесплодие. По данным УЗИ у 46,1% пациенток этой группы были увеличены яичники и у 69,2% - мелкокистозные изменения характерные для синдрома поликистозных яичников.

Гирсутное число (18,3 ±1,0) и ИМТ (26,5±0,7) у больных с повышенным уровнем 17КС были достоверно выше таковых у женщин этой группы с нормальным уровнем 17КС. У большинства больных (96%) имелись изменения ЭЭГ, у 60,6% выявлены изменения на краниограммах. У каждой второй пациентки в жизни отмечены стрессовые ситуации, травмы, высокий инфекционный индекс.

Применение пробы с дексамвтазоном и хорионическим гонадотропином позволило выявить смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденция к росту уровня 17КС, достоверное увеличение содержания тестостерона и 17-оксипрогестеронапосле стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.

Данные медико-генетического исследования, проведенные у женщин с гиперандрогенией, показали, что у 14,3% женщин с надпочечниковой и смешанной формами гиперандрогении были выявлены семейные формы нарушений репродуктивной функции и гирсутизма. У родственников пациенток с этими формами гиперандрогении по сравнению с популяционными данными выявлено учащение бесплодия в 4 раза, невынашивания беременности - в 10 раз, нарушения менструального цикла - в 11 раз и гирсутизма - в 14 раз. У пациенток с яичниковой формой гиперандрогении генетическая природа заболевания была менее выражена. Вместе с тем у 50% больных родословная была отягощена гирсутизмом, нарушениями менструального цикла, самопроизвольными выкидышами и врожденными пороками развития.

Комплекс проведенных клинико-гормональных исследований у пациенток с различными формами гиперандрогении, страдающих невынашиванием беременности, показал, что эти формы, пo-существу, являются проявлением клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей в своей основе единую первопричину - нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма. Значительная роль в генезе этих нарушений принадлежит средовым факторам (различные заболевания, инфекции, травмы, психо-эмоциональный стресс и др.), которые являются триггером в реализации патологического процесса у больных с отягощенным генетическим фоном. Согласно полученным данным, больные с надпочечниковой гиперандрогенией могут быть отнесены к начальной стадии заболевания. Об этом свидетельствуют особенности клинико-гормонального статуса с незначительно выраженными симптомами андрогенизации, высокая частота реабилитированных больных. По мере углубления нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники в патологический процесс вовлекаются яичники с возникновением в них структурных и функциональных нарушений, что приводит к образованию более тяжелых смешанных форм патологии, представляющих значительные сложности в диагностике и лечении, и чрезвычайно большие сложности в ведении беременности у этого контингента больных.

«Fic Medical»).

Т.С. КАЧАЛИНА

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Т.С.
Качалина) Нижегородской государственной медицинской академии

Hyperandrogeny
and miscarriage

T.S.
KACHALINA

В статье представлены патогенез и клинические особенности
различных форм синдрома гиперандрогении, ведущим проявлением которого являются
серьезные нарушения функции репродуктивной системы женщины (бесплодие,
невынашивание беременности). Указаны мероприятия по подготовке пациенток к наступлению
беременности и тактика ее ведения при различных формах гиперандрогении.
Подчеркнуто, что предпочтительным средством для гестагенной поддержки при
беременности на фоне гиперандрогении является утро-жестан (фирма
«Fic Medical»).

The
paper deals with the pathogenesis and clinical features of different forms of
hyperandrogeny whose leading manifestation is severe female reproductive
dysfunction (infertility, miscarriage). It shows measures for preparation of
females for the occurrence of pregnancy and its management policy in different
forms of hyperandrogeny. Emphasis is laid on the fact that utrogestan («Fiс Medical») is the drug of choice for
gestagenic support during pregnancy.

Гиперандрогения или гиперандрогенемия - это повышенный
уровень мужских половых гормонов в крови женщины. Андрогены - стероидные
соединения с андрогенной и метаболической активностью, к ним относятся
дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион, андростендиол, тестостерон
и 5?-дигидротестостерон. Исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и
всех стероидных гормонов, служит стероидный спирт холестерин (холе-стерол),
который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или
синтезируется в печени. Источником андрогенов в организме женщины являются
яичники (клетки внутренней теки и стромы) и сетчатая зона коры надпочечников.
Основные андрогены яичников - тестостерон (7) и андростендион (А),
надпочечников - дегидроэпиандростерон. Кроме того, андрогены у женщины
образуются в результате периферического метаболизма стероидов в коже, печени,
мышцах, аденоцитах.

Периферическое взаимопревращение яичниковых и
надпочечниковых андрогенов ведет к трансформации низкоактивных андрогенов в
более активные: из ДЭА (дегидроэпиандростерон) и ДЭА-С (дегидроэпиандростерона
сульфата) в андростендион и в конечном итоге в тестостерон и дегидротестостерон
(схема 1).

Одна часть тестостерона образуется в результате
яичникового и надпочечникового синтеза, другая - в результате периферического
превращения его предшественников (см. схему ]).

Синдром гиперандрогении характеризуется появлением у
женщины под действием андрогенов признаков, характерных для мужчин. Он
проявляется в следующих симптомах:

* рост волос на лице и теле по мужскому типу;

* появление на коже акне;

* выпадение волос на голове (алопеция);

* изменение телосложения (маскулинизация) с расширением
плечевого пояса и сужением объема бедер;

* гипертрофия клитора (клиторомегалия) - крайняя степень
маскулинизации.

Как правило, симптомы андрогенизации возникают и
прогрессируют на фоне дефеминизации, которая проявляется аменореей, бесплодием,
атрофией молочных желез.

Однако следует помнить, что выраженность симптомов
маскулинизации далеко не всегда отражает степень гиперандрогении, так как
биологический эффект действия гормона зависит не только от концентрации
связанной или свободной его формы, а и от активности 5?-редуктазы, лимитирующей
скорость превращения тестостерона в его биологически активную форму - дигидротестостерон,
от количества андрогенных рецепторов в клетках-мишенях.

Гиперандрогения (схема 2) может быть истинной, что
подтверждается повышением уровня андрогенов в биохимических жидкостях, а может
быть транспортной, связанной со снижением секс-стероидсвязывающего глобулина
(СССГ); рецепторной, обусловленной увеличением количества андрогенных
рецепторов в тканях-мишенях и ятрогенной (на фоне приема анаболических
стероидов, препаратов андрогенных гормонов).

Образование тестостерона.

В свою очередь истинная гиперандрогения может быть
яичникового или надпочечникового происхождения и иметь функциональный или
опухолевый генез. В многочисленных исследованиях установлено, что
гиперандрогения приводит к серьезным дефектам функционального состояния
репродуктивной системы женщины. Так, 50-70% случаев аномалий менструального
цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности
связаны с нарушением секреции и метаболизма мужских половых гормонов. Велик
удельный вес гиперандрогении и в структуре причин привычного невынашивания
беременности .

Следует особо отметить, что для невынашивания характерны
стертые, неклассические формы гиперандрогении, которые представляют большую
сложность в выявлении основного источника избытка андрогенов и в определении
тактики ведения пациенток .

Гиперандрогения надпочечникового генеза, ее стертые формы
(неклассические, стертые формы адре-ногенитального синдрома - АГС) являются
ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Эти состояния
связаны с врожденным дефектом фермента 21-гидроксилазы, что нарушает синтез
гормонов в коре надпочечников и приводит к функциональной гиперандрогении. На
надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень в крови 17?
-гидроксипрогестерона (17? -ГОП) и де-гидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С).

Известно, что андрогены выделяются с мочой в виде
метаболитов, объединенных в группу 17-кето-стероидов (17-КС). По их уровню
можно лишь косвенно судить о выраженности гиперандрогении, но не об источнике.

У пациенток с привычным невынашиванием беременности на
фоне надпочечниковой формы гиперандрогении вне беременности имеет место
повышение уровня 17? -ГОП, ДЭА в крови, 17-КС в моче. Проба с дексаметазоном
приводит к значительному снижению содержания этих гормонов.

Клинические признаки вирилизации у этих женщин выражены
слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашивание, у 24% -
вторичное бесплодие. Особо следует отметить, что клиническим маркером
надпочечниковой гиперандрогении является неразвивающаяся беременность.

Гиперандрогения яичникового генеза (СПКЯ - синдром
поликистозных яичников) составляет 12-14% среди причин невынашивания
беременности, связанных с гиперандрогенией. Как известно, клиническая картина
данной патологии достаточно яркая и проявляется наличием нерегулярных
менструаций, бесплодием, гирсутизмом. Беременность наступает после успешного
лечения стерильности. Почти у 50% пациенток с СПКЯ отмечаются ожирение,
гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Более чем у 75% больных с данной
патологией при УЗИ отмечается увеличение яичников с характерной эхоскопической
картиной (гиперплазия стромы, наличие более 8 атретических фолликулов диаметром
от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой). Характерными
гормональными параметрами являются высокая концентрация ЛГ, повышение индекса
ЛГ/ФСГ, повышение уровня яичниковых андрогенов.

Формы гиперандрогении.

Смешанная форма гиперандрогении составляет 57- 58%
случаев в группе женщин с гиперандрогенией и привычным невынашиванием
беременности. Клиническая картина включает симптомы, характерные для пациенток
с надпочечниковой и яичниковой формами гиперандрогении.

Характерными гормональными критериями являются выраженное
повышение уровня ДЭА (дегидроэпиандростерон) в крови и умеренная транзиторная
гиперпролактинемия. Секреция 17?-ГОП и экскреция 17-КС с мочой незначительно
превышают физиологические показатели.

Применение пробы с дексаметазоном и хориони-ческим
гонадотропином позволяет выявить смешанный характер гиперандрогении, а именно:
тенденцию к росту уровня 17-КС, достоверное увеличение содержания Т и 17?-ГОП
после стимуляции хорионическим гонадотропином на фоне приема дексаметазона.

Необходимо подчеркнуть, что проблему привычного невынашивания
беременности, в том числе связанную с гиперандрогенией, нельзя решить во время
беременности. До ее наступления необходимо установить основной источник
гиперпродукции мужских половых гормонов, провести патогенетическую терапию
выявленных нарушений, а затем с ранних сроков гестации до родоразрешения
осуществлять строгий динамический контроль с соответствующей коррекцией
имеющихся нарушений.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой
формой гиперандрогении. При установлении диагноза стертой формы АГС назначается
дексаметазон в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг под контролем за уровнем 17-КС в моче
и ДЭА (дегидроэпиандростерона) в крови. Одновременно с назначением
дексаметазона целесообразна метаболическая терапия с фолиевой кислотой. В
отсутствие наступления беременности в течение 3 мес рекомендуется на фоне
приема дексаметазона проведение индукции овуляции клос-тилбегитом.

Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой
гиперандрогении. Подготовка пациенток с данной патологией к беременности
заключается по существу в лечении у них бесплодия, что осуществляется в
несколько этапов. Так, при наличии метаболического синдрома и СПКЯ терапию
следует начинать с мероприятий по снижению массы тела и преодолению
инсулинорезистентности (метформин 1000-1500 мг/сут).

Из средств, оказывающих антиандрогенное действие,
целесообразно назначить диане-35, а также прогестины без андрогенной активности
(дезогестрел, гестодин). Учитывая смешанный характер гиперандрогении, на
следующем этапе назначают дексамета-зон по 0,5 мг в течение 3 мес.

В отсутствие беременности решается вопрос об индукции
овуляции клостилбегитом. При повышенном уровне пролактина в схему индукции
овуляции включается парлодел с 10-го по 14-й день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в
день.

Если беременность не наступила, вопрос решается
индивидуально в пользу или назначения прямых индукторов овуляции, или
хирургического вмешательства на яичниках, или ЭКО.

Тактика ведения беременности при надпочечниковой форме
гиперандрогении. Учитывая врожденный характер стертой формы АГС
(адреногенитальный синдром), лечение дексаметазоном в индивидуально подобранной
дозе, которая, как правило, не превышает 0,5 мг, проводят в течение всей
беременности. Даже при снижении уровня 17-КС в моче прием дексаметазона
прекращать не следует, нужно лишь снизить его дозу. Особое внимание следует
уделять беременной в сроках 13, 24 и 28 нед, когда в эндокринных органах плода
начинается активная продукция гормонов, что может сопровождаться повышенной
экскрецией андрогенов.

На 3-4-й день после родов дозу постепенно снижают и
прекращают прием дексаметазона на 7-8-й день после родов. Назначение препаратов
прогестеронового ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза
нецелесообразно, так как у пациенток, как правило, наблюдается
гиперандрогенемия.

У 2/з беременных с АГС имеет место истмико-цервикальная
недостаточность, которая в ряде случаев корригируется хирургическим путем. В
процессе гестации необходимы контроль за состоянием плода, профилактика
фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Учитывая, что пациентки с АГС могут
передать АГС плоду, необходима пренатальная диагностика.

В 17-18 нед беременности проводят исследование крови
матери для определения 17? -ГОП. При повышенном уровне гормона в крови
определяют концентрацию его в амниотической жидкости. Если содержание 17? -ГОП
в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. К сожалению, по
уровню 17? -ГОП невозможно определить степень тяжести АГС (легкая или
сольтеряющая тяжелая форма).

Вопрос о сохранении беременности в данной ситуации решают
родители.

Тактика ведения беременности при яичниковой и смешанной
формах гиперандрогении. С установления факта беременности следует определять в
динамике в крови концентрацию ХГ (хорионический гонадотропин), Е2 (эстрадиол),
П (прогестерон), ДЭА (де-гидроэпиандростерон), в моче - 17-КС для подбора
корригирующей гормональной терапии.

Лечение дексаметазоном необходимо проводить с момента
установления беременности для уменьшения сочетанного действия андрогенов на
развитие эмбриона. Гиперандрогения в значительно большей степени нарушает его
состояние, чем та доза глюко-кортикоидов, которая рекомендуется для применения
(0,5 мг). Назначение его проводится под контролем за уровнем 17-КС в моче.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение
дексаметазоном чаще прекращают в 16-18 нед беременности, при смешанной форме
продолжают до 35-36 нед. Однако при наличии симптомов угрозы прерывания
беременности терапия глюкокортикоидами должна быть продолжена.

При сниженном уровне ХГ целесообразно введение
поддерживающих доз ХГ. При нормальном содержании П лечение гестагенами не
показано. При сниженных уровнях П и при относительной гиперэстрогенемии
(Е2/П>1,5) показано назначение гестагенов .

Препаратом выбора, единственным средством для гестагенной
поддержки при беременности на фоне гиперандрогении является утрожестан
(фирма «Fiс Medical»).

Утрожестан представляет собой натуральный
микронизированный (т.е. в микрогранулах) прогестерон, выпускающийся в виде
капсул для перорального и интравагинального применения. При интравагинальном
введении препарата абсорбция микронизированного прогестерона происходит быстро,
и высокий уровень прогестерона в плазме наблюдается уже через 1 ч после
введения капсулы.

Утрожестан в отличие от синтетических аналогов имеет
выгодные преимущества: не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на
липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря
выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости в организме,
а входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен
натуральному, что обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов.
Физиологическое действие утрожестана обусловлено сохранением в молекуле первых
двух колец с наличием между этими кольцами двойной связи между 4-м и 5-м
атомами углерода. Это обеспечивает его антиандрогенный эффект за счет
блокирующего влияния на активность фермента 5? -редук-тазы. Все это оказывает
положительное воздействие на течение беременности. Следует отметить, что
синтетические прогестины не способны блокировать активность 5? -редуктазы,
поэтому во время беременности не применяются. Обычная доза утрожестана
составляет 200-300 мг/сут, при этом может быть использован любой из двух путей
введения препарата. Для купирования симптомов угрозы прерывания беременности
более эффективным является сочетание интравагинального введения утрожестана с
приемом его внутрь. При привычном невынашивании беременности препарат может
назначаться до 20 нед беременности.

У пациенток с сочетанной формой гиперандрогении нередко
отмечается истмико-цервикальная недостаточность, требующая хирургической
коррекции. С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной
недостаточности и возможной активации бактериально-вирусной инфекции.

Итак, рациональная подготовка к беременности, тщательный
контроль за течением гестационного процесса с проведением корригирующей
патогенетической терапии способствуют благополучному завершению беременности в
76-78% случаев при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении и у 92%
пациенток с избыточной продукцией мужских половых гормонов надпочечникового
генеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сидельникова
В.М. Привычная потеря беременности. М 2002; 12- 130.

2. Раисова А.Г.
Невынашивание беременности у женщин с гиперан- дрогенией. М 1990; 170.

3.Брюно де Линьер. Рос вестн акуш-гин 2003; 3: 27-30.

Информация для профессионалов здравоохранения!

Соглашение об использовании

октябрь 2004

medi.ru »» Фармацевтические компании »» ФИК Медикаль »»
Безен Интернасьональ »» Утрожестан