Лапароскопическая хирургия и беременность

Наступление долгожданной беременности не всегда проходит гладко. Из-за наличия гинекологических заболеваний женщина может оставаться бесплодной. Для того чтобы повысить шансы на зачатие, врачи предлагают ей пройти через процедуру лапароскопической операции при наличии показаний. Беременность после лапароскопии по результатам исследований наступает в 85% случаев в течение года. В первые 5 месяцев зачатие происходит у 30% прооперированных женщин.

Лапароскопия отличается от традиционной операции минимальной травматичностью и высокой эффективностью.

Суть процедуры заключается в произведении 3 небольших разрезов: в околопупочную область вставляется лапароскоп (камера с лампой), а через 2 других разреза вводятся инструменты для проведения операции. Для улучшения визуализации в брюшную полость поступает углекислый газ, а картинка передается на монитор.

Среди показаний для лапароскопического вмешательства выделяют:

• кисты яичников;
• непроходимость маточных труб;
• спаечный процесс в фаллопиевых трубах и брюшной полости;

При этом лапароскопия может быть:

• диагностической – для уточнения или постановки диагноза;
• лечебной – для удаления пораженных структур.

Лапароскопия маточных труб

Планирование беременности в этом случае зависит от диагноза после проведенной операции.

Если в ходе хирургического вмешательства производилось разъединение спаек, то планировать беременность можно после трех менструальных циклов с момента процедуры.

При удалении по показаниям одной из маточных труб нельзя допускать зачатия в течение первых полутора месяцев.

Лапароскопия яичников

Лапароскопия яичников проводится при:

• кистах;
• поликистозе;
• эндометриозных поражениях.

При наличии кист проводится их удаление. При этом ткань яичника сохраняется. Беременность после лапароскопии кисты яичника можно планировать не ранее, чем через 3 месяца.

При эндометриозе врач производит удаление патологического участка. Зачатие становится возможным после курса лечения причины бесплодия.

При поликистозе производится рассечение капсулы яичника. В этом случае беременность после лапароскопии необходимо планировать в первые 3 месяца для достижения максимального эффекта.

Лапароскопия при миоме матки

Лапароскопические вмешательства на матке производятся при миоме небольших размеров с наличием субсерозных узлов.

Противопоказано проведение данного вида операции при:

• сроке от 12 недели беременности;
• наличии большого количества узлов и их низкого расположения.

После миомэктомии зачатие можно планировать под строгим контролем врача. Только специалист даст рекомендации по возможным срокам.

Лапароскопия при внематочной беременности

Наступление беременности после лапароскопии внематочной беременности возможно даже с наличием одной сохраненной маточной трубы.

В настоящее время проводятся операции по удалению плодного яйца путем его выдавливания. Данный метод возможен только в случае, если не произошло разрыва маточной трубы и отсутствует внутрибрюшное кровотечение. При этом труба сохраняется.

После внематочной беременности специалисты рекомендуют воздержаться от зачатия на срок до года. Это время необходимо посвятить выявлению возможной причины патологического прикрепления плодного яйца. Внематочная беременность после лапароскопии может повториться, если у женщины к этому имеется предрасположенность.

Лапароскопия при бесплодии

Лапароскопия при бесплодии носит диагностическо-лечебный характер. Зачастую только оперативное вмешательство позволяет узнать о точной причине невозможности зачатия.

Данная процедура позволяет не только выявить причину, но и избавиться от нее путем удаления:

• спаек;
• кист;
• новообразований доброкачественного или злокачественного характера.

Дополнительные эффекты, возникающие после лапароскопии:

• восстановление овуляции;
• нормализация работоспособности яичников.

Современная медицина предпочитает использование лапароскопии для диагностики и лечения бесплодия.

Когда можно планировать беременность и какова ее вероятность?

Через сколько месяцев после лапароскопии можно забеременеть? Однозначного ответа нет. Восстановление женского организма индивидуально, но спустя 1,5 месяца после операции в большинстве случаев можно совершать попытки к зачатию. Чаще всего наступление беременности после лапароскопии происходит в течение года.

Когда можно забеременеть после лапароскопии? В первый месяц после хирургического вмешательства половая жизнь противопоказана. Связано это с тем, что имеется риск инфекционного поражения. Организм женщины восстановится и будет готов к зачатию через 3 месяца, после стационарного лечения.

Проведенные исследования показали, что шансы забеременеть после лапароскопии составляют 20% в течение первых 3 месяцев после операции. Еще 20% беременностей случаются между 3 и 5 месяцами. Спустя полгода зачатие происходит у 30% женщин, у 15% - через 12 месяцев. Оставшиеся 15% женщин, у которых беременность не наступила, могут при наличии показаний пройти через повторную операцию.

При зачатии в первые 3 месяца после операции женщина должна находиться под строгим контролем лечащего акушер-гинеколога.

Можно ли проводить лапароскопию при беременности?

Многих женщин волнует вопрос не только о том, через сколько месяцев после лапароскопии вероятно зачатие, но и возможно ли при наличии показаний провести такую операцию во время беременности.

Лапароскопия относится к современным хирургическим методикам, которые являются малотравматичными и относительно безопасными. Если на фоне беременности возникают показания к оперативному вмешательству, предпочтение отдается лапароскопии.

Хирурги, как правило, выполнять операции со 2 триместра.

Показаниями к проведению лапароскопии у беременной являются:

• киста яичника доброкачественного характера;
• злокачественные новообразования;
• перекрут яичника;
• перекрут узла при миоме;
• некроз узла при миоме;
• острый аппендицит.

Среди возможных осложнений у беременных при проведении лапароскопии могут быть:

• повреждение или разрыв матки;
• тромбоэмболия;
• тахикардия;
• плеврит;
• гипертония.

Роды после лапароскопии

Большинство специалистов предпочитают проведение кесарева сечения для исключения развития осложнений со стороны матери и плода. Однако исследования показали, что 38% женщин, рожавших после лапароскопии естественным образом, не имели осложнений.

Сегодня уже никого не удивляет, что после сложнейших операций пациенты через день отказываются от болеутоляющих таблеток и начинают ходить, через три дня выписываются, а через год след от операции можно заметить, только вооружившись лупой. Страшно подумать, что еще совсем недавно, каких-то лет десять назад, такие операции были редкостью, а сам метод применяли лишь для того, чтобы уточнить сложный диагноз.

Операция… через трубочку

Отличается ли лапароскопическая операция от традиционной - полостной, а хирург-эндоскопист от просто хирурга? Принципиально! При полостной операции, чтобы добраться до больных органов, врач берет в руки скальпель и делает разрез, причем во многих случаях, например когда диагноз до конца не ясен, линия разреза проходит по средней линии живота, то есть от лона до пупка. При лапароскопии так травмировать пациента нет необходимости. Эндоскопист - врач, проводящий операцию, делает небольшие проколы, через которые вводит в брюшную полость особые хирургические инструменты диаметром не более 1 см и лапароскоп - оптическую трубку такого же диаметра, позволяющую видеть все, что происходит в брюшной полости.

При традиционных операциях расстояние от глаза врача до операционного поля составляет примерно 50-60 см, а при лапароскопии глаз хирурга можно приблизить вплотную к больному органу. Поэтому скепсис некоторых пациентов («при полостной операции видно лучше») абсолютно неправомочен. Наоборот, лапароскопию по технологическим особенностям можно поставить в один ряд с микрохирургическими операциями. Очень важным является и то обстоятельство, что все лапароскопические операции можно документировать - записывать на видеокассеты. Это позволяет иметь объективную информацию - особенно для пациенток с бесплодием, с кистами яичника, миомами, то есть в тех случаях, когда операции проводятся с сохранением органов и может возникнуть необходимость обратиться к этой информации спустя како-то время.

Лапароскопия в гинекологии

Наиболее широкое применение лапароскопия получила в гинекологии. По мнению специалистов, она может заменить до 90% всех полостных гинекологических операций, при которых хирург с помощью разреза на передней брюшной стенке входит в полость живота и полость малого таза. Лапароскопически можно удалить доброкачественную опухоль (кисту) яичника, рассечь спайки, сделать перевязку маточных труб при стерилизации, восстановить их проходимость при трубном бесплодии, разобраться с воспалительными и гнойными процессами, удалить матку при миоме, устранить внематочную беременность и перекрут придатков, провести диагностику и лечение эндометриоза, устранить опущение внутренних половых органов, недержание мочи и многое другое.

Лапароскопия не только позволяет сделать гинекологические операции менее болезненными и травмирующими. Она также помогает сохранять органы, которые при полостных операциях спасти проблематично.

Например, раньше женщин с диагнозом «внематочная беременность» оперировали только после того, как проявления заболевания становились очевидными. Но это происходило на тех этапах, когда маточную трубу спасти уже не удавалось, так как внематочная беременность - это состояние, при котором плод начинает развиваться не в полости матки, а чаще всего в маточной трубе. Размеры маточной трубы не могут увеличиваться достаточно для нормального развития беременности, поэтому уже в первом триместре происходит разрыв маточной трубы. Если операция произведена, когда целостность маточной трубы уже нарушена, то такую маточную трубу удаляют. После второй подобной операции забеременеть естественным путем женщина уже не могла. Теперь же с помощью лапароскопии врач может выявить внематочную беременность на самых ранних этапах и спасти важный орган, вовремя удалив плодное яйцо.

Другую проблему - «перекрут придатков» (яичника и маточной трубы), которая чаще всего встречается у молодых девушек и женщин, раньше лечили удалением перекрученных органов. Современная лапароскопия дала возможность врачу максимально точно оценить причину перекрута и степень изменения тканей и, в большинстве случаев, сохранить яичник и маточную трубу.

Щадящие операции для будущих мам

Помогает лапароскопия и женщинам во время беременности. Конечно же оптимальным является осмотр гинеколога и проведение УЗИ перед тем, как вы решите стать мамой. Но, к сожалению, такое бывает не всегда.

Иногда счастливая и довольная женщина на сроке задержки 5-6 недель отправляется к гинекологу, и вдруг выясняется, что кроме желанной беременности в придатках матки выявляется образование, напоминающее кисту. Тут уже приходится ломать голову гинекологу: что это - желтое тело, которое должно сопровождать и гормонально обеспечивать беременность до 12-13-й недели или киста яичника, существующая уже в течение длительного времени. В каждом конкретном случае проблема должна решаться индивидуально. Но если все же принимается решение об оперативном лечении, лапароскопия позволяет произвести анипуляции максимально бережно, сохранив беременность.

Миома матки - доброкачественная опухоль, которая развивается в миометрии - мышечной оболочке матки. Эта одна из самых распространенных гинекологических проблем также получила свое разрешение с началом использования лапароскопии. Не говоря уже о том, что с помощью этого метода стало возможным удалять целиком пораженный орган, большой группе пациенток лапароскопия позволила проводить органосохраняющие операции, удаляя только миоматозные узлы и сохраняя детородные функции матки.

И разумеется, без лапароскопии трудно представить современное состояние дел с диагностикой и лечением эндометриоза.

Эндометриоз - патологическое состояние, выражающееся в разрастании клеток, выстилающих матку, вне ее, в частности на поверхности брюшины, выстилающей малый таз. Боли неясного происхождения, отсутствие желанной беременности - все это может вызывать эндометриоз. При этом ни осмотр, ни УЗИ не могут выявить точный диагноз. И только хирург - эндоскопист, введя оптический прибор в брюшную полость, сможет увидеть причину проблем. Сегодня лапароскопии под силу не только выявить эндометриоз, но и вылечить его. В одних случаях участки «чужой» ткани (разросшегося эндометрия) удаляют, в других - прижигают с помощью тока или лазера. И главное, после проведения лапароскопической операции у пациенток появляется возможность забеременеть.

Ход операции

Лапароскопию, как и большинство других хирургических вмешательств, проводят под общим наркозом. На начальном этапе в передней брюшной стенке делают три - четыре прокола, размер каждого из которых не превышает 5-10 мм. Большие разрезы в лапароскопии не нужны, потому что все инструменты очень тонкие - их диаметр всего 5-10 мм. С помощью специального прибора лапарофлятора в брюшную полость через прокол вводят углекислый газ. Это делается для того, чтобы немного приподнять брюшную стенку и дать хирургу простор для работы. Через этот же прокол врач вводит оптический прибор с источником света.

Рассмотрев органы брюшной полости, хирург уточняет диагноз, после чего через проколы вводит в брюшную полость необходимые для операции инструменты - манипуляторы. Наступает самый важный этап - хирургическое лечение. Оно очень похоже на обычную операцию, с той лишь разницей, что за ходом операции врач следит, глядя на экран.

В некоторых случаях (полипы и миомы матки) вместо лапароскопии гинеколог может назначить пациентке еще менее травматичную операцию - гистероскопию. В этом случае не требуется даже прокол: хирург просто вводит все необходимые инструменты через шейку матки в ее полость. После гистероскопии прооперированная пациентка может идти домой уже спустя несколько часов.

Плюсы лапароскопии

Преимущества лапароскопии перед полостными операциями очевидны. Во-первых, это малая травматичность. Во-вторых, минимальная кровопотеря. Если при обычной операции пациентка теряет 300-400 мл крови, то при лапароскопии - всего 30-40 мл. В-третьих, в ходе операции врач может уточнить поставленный диагноз. В-четвертых, лапароскопия помогает сохранить органы, которые при полостной операции пришлось бы удалять. Немаловажен и фактор времени. Если на обычную операцию уходит 1,5-2 часа, то с помощью лапароскопии операцию по поводу внематочной беременности можно провести и за 10 минут. Войти в брюшную полость и уйти из нее можно минимум в три раза быстрее, чем при полостной операции.

К плюсам лапароскопии можно отнести и возможность проведения симультанных операций. Необходимость в них возникает, когда у пациентки имеется еще и хирургическая патология (чаще всего это проблемы, связанные с желчным пузырем). В такой ситуации врач должен решать, что ему делать: удалять в первую очередь желчный пузырь, а гинекологическую операцию отложить на два - три месяца, или наоборот.

Лапароскопия позволяет решить обе проблемы одновременно. Кроме того, при лапароскопии крайне редко встречаются осложнения в виде инфекции в ране и появления послеоперационных спаек между органами, которые могут изменять взаиморасположение органов и затруднять наступление беременности. Вероятность образования спаек гораздо больше при полостных операциях, так как эти операции более травматичны.

И наконец, главное преимущество лапароскопии в том, что пациентки практически не испытывают боли после операции, проводят в больнице всего несколько дней, и у них не остается никаких рубцов!

Лапароскопические операции делают далеко не во всех клиниках, потому что для их проведения требуется сложное дорогостоящее оборудование и профессионалы - эндоскописты, владеющие данным методом. Но отраден тот факт, что день ото дня ситуация меняется в лучшую сторону, и этот метод становится все более доступным!

Во время ожидания малыша на любом сроке у женщины могут возникнуть осложнения, требующие хирургического вмешательства. Несколько лет назад все операции выполнялись исключительно открытым способом, который создавал угрозу преждевременных родов. Сегодня есть возможность провести беременной женщине оперативное вмешательство без негативных последствий с использованием лапароскопических технологий.

Что такое лапароскопия

Это малоинвазивная операция, при которой не делается полный разрез брюшной полости. Лапароскопия проводится посредством эндоскопического (оптического) оборудования. Внедрение в медицинскую практику лапароскопической методики расширило возможности врачей гинекологического, урологического и общехирургического профилей. Лапароскопия при беременности проводится поэтапно:

1. Женщину вводят в эндотрахеальный наркоз, после чего делают прокол живота в области пупка. Это первая точка разреза, а места остальных вычисляются после диагностики (как правило, это левый и правый подвздошный участок).
2. В брюшную полость пациентки до определенного давления нагнетается газ, что увеличивает ее объем. Это нужно для создания свободного пространства для обзора и беспрепятственного манипулирования инструментами без риска повреждения соседних тканей и органов.
3. В брюшную полость внедряются полые трубки – тубусы, предназначенные для введения через них различных эндоскопических инструментов (троакары, эндохирургические ножницы, сачок, ретрактор и другие).
4. После осуществляется панорамный осмотр брюшной полости, позволяющий выявить наличие опухолей, гнойного содержимого, спаечного процесса, состояние печени и кишечника. После диагностики решается вопрос об осуществлении оперативного лечения.
5. Далее применяются следующие тактики: операция, биопсия, дренирование брюшной полоски (выведение жидкости), удаление газа и тубусов из живота. После проведенной операции на три коротких прокола накладываются швы, которые сами рассасываются через 10 дней.

Показания для проведения лапароскопии при беременности

Для женщины время ожидания ребенка – это перестройка всего организма, поэтому особое состояние является провокатором для формирования разных патологий. При поражении пищеварительного тракта поставить точный диагноз бывает трудно из-за анатомических изменений брюшной полости, обусловленных ростом матки. Лапароскопия во время беременности помогает поставить правильный диагноз и устранить патологию с минимальным риском осложнений и влияния на плод. Основные показания для проведения малоинвазивного метода:

• внематочная беременность, если нельзя патологию исключить другими способами;
• опухоль яичника, если до 16 недель беременности не проходит самостоятельно;
• перекрут придатков, чтобы не допустить некроза тканей и пельвиоперитонита;
• острый аппендицит, который развивается независимо от срока беременности;
• миома матки, когда без операции дальнейшее вынашивание ребенка невозможно;
• острый холецистит, если нельзя обойтись консервативными мероприятиями.

Преимущества метода

Лапароскопия при беременности имеет множество преимуществ перед открытыми операциями. Основные положительные моменты:

• намного меньше выражен болевой синдром;
• малая продолжительность по сравнению с классической операцией;
• быстрое восстановление (от 1 до 3 суток);
• высокий косметический эффект (от 2 до 5 проколов);
• малотравматичный способ, так как кровопотеря минимальна;
• невысокий риск спаечного процесса после хирургического вмешательства;
• обезболивание происходит при помощи эндотрахеальный наркоза, что предупреждает угрозу выкидыша.

Осложнения

Некоторые считают, что лапароскопия и беременность – это два несовместимых понятия, ведь есть вероятность осложнений. Как и при любой другой операции, пациентка не застрахована от осложнений, но назначается лапароскопическая методика в самых крайних случаях. Частота осложнений при лапароскопии невелика. Основные последствия:

• прокол стенки матки или травмирование миометрия, когда хирург неправильно выбрал место или угол наклона введения троакара;
• разрыв матки, если во время беременности удаляют миоматозные узлы;
• выкидыш или преждевременные роды могут спровоцировать любые вмешательства, и лапароскопия в том числе;
• гипоксия плода может возникнуть, если вводимый в брюшную полость углекислый газ через стенки попадет к эмбриону;
• аллергические реакции от лекарственных средств (кожная сыпь, отек Квинке и прочие);
• пневмония, как осложнение эндотрахеального наркоза, если содержимое желудка попадет в дыхательные пути.+

Оптимальные сроки

Лапароскопия выполняется на любом сроке беременности, если это необходимо. Специалисты знают, что чем больше матка, тем сложнее выполнять хирургические манипуляции, ведь пространство ограничено. По этой причине плановые операции назначаются на время с 16 по 19 неделю беременности. Эти сроки являются оптимальными для хирургического вмешательства. В этот период проводятся операции на удаление миом и кист яичников. В 16–19 недель матка еще имеет не очень большие размеры, а на уже сформированные структуры внутренних органов ребенка не повлияют лекарственные средства.

Лапароскопия для диагностики внематочной беременности

Врачам на ранних сроках сложно отличить внематочную беременность, особенно при нормально расположенном плодном яйце. Если случай сомнительный, то женщину направляют на диагностическую лапароскопию. При подтверждении внематочной беременности сразу производится ее прерывание. Преимущества метода по сравнению с другими:

• удаляется только плодное яйцо с ушиванием маточной трубы (проведением пластики);
• одновременно проводятся и другие манипуляции: рассечение спаек, прижигание очагов эндометриоза и другие;
• после выполнения операции у женщины остается хорошая проходимость маточных труб, что увеличивает вероятность удачной беременности в будущем.

Видео

В течение последних 10 лет весьма распространилось применение лапароскопии при неакушерской пато­логии во время беременности как с диагностической, так и с терапевтической целью. Примерно 2% женщин на разных стадиях беременности потребуется про­ведение какого-либо хирургического вмешательства, что выливается в 80000 , проводимых еже­годно в США у беременных. Этот факт объясняется тем, что частота неакушерской патологии у женщин детородного возраста во время беременности не сни­жается. Наиболее распространенными неакушерскими заболеваниями, требующими хирургического вмеша­тельства, считаются (4000:12 000; 0,1-0,3%), холецистит (2000:4000; 0,05-0,1%) и тонкоки­шечная непроходимость.

У беременных, как и у других пациенток, эти заболе­вания проявляются прогрессирующими болями в жи­воте, тошнотой и рвотой. Однако точная диагностика желудочно-кишечных заболеваний у беременных ино­гда бывает нелегкой, поскольку достаточно сложно от­делить физиологические симптомы, сопровождающие нормальную беременность, от тошноты, рвоты и диф­фузной боли в животе как симптомов, вызванных патологией. Диагностика также затруднена из-за ана­томических изменений, вызванных смещением орга­нов растущей маткой и необходимостью ограничить объем рентгенологических исследований. Как и при других причинах острой боли в животе, за­держка в диагностике может привести к повышению летальности и частоты послеоперационных ослож­нений у матери и плода. И наоборот, неправильный диагноз может подвергнуть плод повышенному риску вследствие осложнений медикаментозной терапии и манипуляций с маткой при диагностической опера­ции. Частота ошибочной диагностики и напрасно про­веденных аппендэктомий у беременных достигает 50%. Этим объясняется желание свести к минимуму стресс для матери и плода, связанный с хирургическим вмешательством, и сделать вмешательство настолько малоинвазивным, насколько это возможно. Учиты­вая такую предпосылку, диагностическая и лечебная лапароскопия - перспективный метод для лечения беременных с абдоминальной патологией, требующей хирургического вмешательства. Опытные по­казали, что в случае правильного предоперационного планирования и умелой хирургической техники лапа­роскопические операции можно безопасно выполнять беременным без повышения риска для матери или пло­да.

Хотя преимущества лапароскопической хирургии четко установлены у небеременных, точные данные об эффектах лапароскопической хирургии для женщи­ны во время беременности и плода отсутствуют. К пре­имуществам лапароскопии во время беременности от­носятся: снижение интенсивности послеоперационной боли, более короткий период выздоровления и более кратковременное действие наркотических препара­тов на организм плода. Однако эти преимущества еще предстоит подтвердить данными крупных рандомизированных исследований. Несмотря на это, исследо­вания на животных, а также эпидемиологические иссле­дования не показали различий в исходах у беременных, подвергшихся лапароскопии, в сравнении с другими хирургическими операциями. Например, исходы у пациенток с нормальной внутриматочной беремен­ностью, подвергшихся лапароскопии в связи с подозре­ниями на , были такими же, как и у обычных пациенток. На сегодняшний день хирургам, имеющим дело с беременными с абдоминаль­ной патологией, требующей оперативного вмешатель­ства, необходимо быть знакомыми с современными ре­комендациями по ведению таких пациенток.

ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В середине 1990-х гг. было проведено несколько экс­периментальных исследований по изучению эффек­тов пневмоперитонеума при лапароскопии у крупных и мелких животных. По существу, исследования на не­беременных особях показали, что у эксперименталь­ных животных инсуффляция СО 2 вызывает такой же физиологический ответ, как и у человека. Однако было проведено относительно немного исследований на жи­вотных для определения влияния последствий инсуффляции брюшной полости на здоровье и жизнь плода. Большинство исследований у беременных живот­ных показали, что СО 2 -пневмоперитонеум может вы­зывать дыхательный ацидоз, несмотря на активную вентиляцию организма матери. Особую значимость имеет исследование, проведенное Luc et al., ко­торое четко показало склонность плода к абсорбции СО 2 , хотя и не было посвящено проведению хирурги­ческих операций у матери. Сообщают об изменениях кровотока и плацентарной перфузии. К сожалению, эти исследования на животных проведены с участием небольшого количества особей и в основном являются описательными.

Хотя данные об изменении маточного кровотока и ацидоза достаточно важны, исследования, изучав­шие отдаленные результаты этих изменений, проведе­ны не были. В небольшом исследовании на беременных морских свинках, проведенном нашей группой, были оценены поведенческие эффекты у молодых животных, подвергшихся созданию СО 2 -пневмоперитонеума. В исследовании авторов пневмоперитонеум во II триме­стре беременности у морских свинок не повлиял на про­должительность гестации, частоту невынашивания или массу плода. Однако у животных отмечался более высокий уровень локомоторной активности, чем в кон­трольной группе. Хотя было показано, что постнатальная гиперактивность - чувствительный показатель пренатального инсульта, данные небольшого исследо­вания авторов издания на животных теперь необходимо подтвердить в исследованиях на людях.

Благоприятный результат лапароскопии у беременных зависит в первую очередь от вводного наркоза. В дан­ной ситуации необходимо использовать технику быст­рого последовательного введения в общий наркоз, так как наличие беременной матки повышает риск аспи­рации. Важно соответствующее дозирование опиатов и других лекарственных средств, чтобы избежать пе­редозировки ими плода. Нет единого мнения о связи между техникой анестезии и частотой преждевремен­ных родов. Однако лучшей считается техника общей анестезии из-за токолитического эффекта, который не­которые из галогенных газов оказывают на матку. Од­нако во время беременности общая анестезия в 7 раз чаще сопровождается проблемами с дыхательными путями, чем регионарная. Исследование на живот­ных, недавно проведенное авторами, показало, что об­щая анестезия усиливает системную и церебральную оксигенацию.

В отношении действия применяемых лекарственных средств на организм плода нужно отметить, что при­мерно 60-80% концентрации лекарственного вещества в материнской плазме попадает к плоду посредством плацентарной диффузии. Таким образом, поддержа­ние адекватного уровня анестезии и аналгезии у плода может быть предельно трудным. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у плода из-за такой вариабельности лекарственной концентрации обяза­тельным считают проведение тщательного фетального мониторинга.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

II триместр беременности - идеальный период для хи­рургического вмешательства, поскольку органогенез уже завершен, а матка в это время имеет еще относи­тельно небольшие размеры. Однако лапароскопические операции можно безопасно проводить во всех трех триместрах беременности. Во время вводного наркоза беременная находится в полулежачем положе­нии, чтобы избежать обструкции нижней полой вены. Этот прием особенно важен в III триместре, когда матка своей массой может вызвать окклюзию нижней полой вены. Ведут интенсивный мониторинг за материнской гемодинамикой, продолжающийся в течение всего периоперативного периода. В ходе некоторых ранних ис­следований осуществляли обязательный интраоперационный фетальный мониторинг при выполнении ла­пароскопических операций у беременных.

Несколько авторов описали использование пунк­ции иглой Вереша в правом верхнем квадранте, латеральнее срединно-ключичной линии Однако при применении этой техники были зафиксированы повреждения матки, ее сосудов или самого плода. Авторы всегда используют открытый метод с установ­кой троакара Хэссона супраумбиликально. Место уста­новки троакара Хэссона определяется размером матки, и его располагают по средней линии живота над наи­более высокой частью матки. Инсуффляцию брюшной полости проводят до давления 10 мм рт.ст. Если сохра­няется стабильность гемодинамики матери и ребенка, давление постепенно повышают до 15 мм рт.ст. Во вре­мя инсуффляции и в течение всей операции осущест­вляют мониторинг уровней рСО, и максимальной кон­центрации СО 2 в конце спокойного вдоха матери.

Манипуляций с маткой во время операции необ­ходимо избегать, а троакары нужно устанавливать та­ким образом, чтобы матку не приходилось отодвигать с операционного поля. Фактически проведенные исследования показали, что лапароско­пический доступ сводит к минимуму манипуляций с маткой по сравнению с открытым доступом и снижа­ет риск преждевременных родов. Если имеют ме­сто признаки выраженного ацидоза матери или гемо- динамическая нестабильность плода, газ из брюшной полости немедленно выпускают. Если оба пациента стабилизируются, давление пневмоперитонеума по­степенно повышают до предшествующих показателей.

В случаях, когда состояние пациента продолжает ухудшаться или он не переносит повторной инсуффля­ции, проводят конверсию в открытую операцию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря широкой доступности лапароскопической хирургии Европейская ассоциация и Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов опубликовали рекомендации по применению лапароскопии во время беременности.

• Предоперационная консультация .
• Если возможно, оперативное вмешательство необходимо отложить до II триместра, когда риск для плода наименьший.
• Всегда, когда представляется возможным, необходимо использовать устройства для пневматической компрессии, чтобы избежать венозного застоя в нижних конечностях.
• Необходимо мониторировать фетальный и маточный статусы, а также максимальную концентрацию СО 2 в конце спокойного вдоха матери и/или газы артериальной крови.
• Матку необходимо защищать свинцовым фартуком, если нужно провести интраоперационную холангиографию; рентгеноскопию необходимо использовать селективно.
• При беременной матке абдоминальный доступ осуществляют с помощью открытой техники. Для отведения матки от нижней полой вены нужно придать телу положение, вызывающее обвисание матки. Давление пневмоперитонеума должно быть минимальным (до 8-12 мм рт.ст.) и не превышать 15 мм рт.ст.

Хотя беременность и считали противопоказанием к лапароскопии еще несколько лет назад, в настоящее время доказано, что лапароскопические вмешатель­ства - отличная опция для лечения беременных, кото­рым требуется хирургическое вмешательство. Хирурги показали, что эти операции можно выполнять эффек­тивно и безопасно, с небольшим риском или без риска для матери и плода. Особенно четко преимущества лапароскопии перед открытой операцией заметны при . По мере роста опыта применения лапароскопических опера­ций у беременных показания к ним продолжают рас­ширяться, а техника становится более продвинутой и сложной.