Положение и предлежание плода при беременности: тазовое, головное, поперечное,…. Предлежание плода при беременности

– продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Общие сведения

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии , мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.

Классификация тазовых предлежаний плода

К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания . На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.

Причины тазовых предлежаний плода

Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки , опухолей яичников , анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки , гипоплазии , двурогой или седловидной матки).

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием , гипотрофией или недоношенностью, гипоксией , микроцефалией , анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии , короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки , эндометритами , цервицитами , многократными беременностями, абортами , осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке , нейроциркуляторной дистонией , неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты .

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология , отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием , развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом , синдромом истощения яичников , олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность . Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты , разрыва плодных оболочек, преждевременных родов , разрыва матки , травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы , энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов . При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога . К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности , шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем

С каждым днем растет интерес акушеров к вопросу тазовых предлежаний плода, что и понятно. Еще не так давно роды в тазовом предлежании относились к физиологическим, но на сегодняшний день мнение врачей резко изменилось и тазовые предлежания считаются патологией. Во-первых, это объясняется высоким риском возникновения перинатальных осложнений и смерти детей в тазовых предлежаниях, а, во-вторых, это связано с высоким процентом (до 6) серьезных врожденных аномалий развития. Кроме того, тазовое предлежание плода не исключает последствий и для женщины.

Тазовое предлежание: как понять термин

Не все будущие мамы понимают, что значит тазовое предлежание плода. В общем-то, это просто. Малыш в матке в норме должен располагаться продольно (то есть вдоль маточной оси), а ко входу предлежат самой крупной частью, то есть головкой.

О тазовом предлежании говорят, когда будущий ребенок лежит в матке правильно, то есть продольно, но ко входу предлежит тазовый конец (ягодички) либо ножки. Тазовое предлежание встречается не так уж редко, в 3 – 5% родов.

Классификация

Согласно отечественной классификации, различают следующие виды тазовых предлежаний:

• Ягодичные или сгибательные
  • чисто ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички, причем ножки согнуты в тазобедренных суставах, но вытянуты вдоль туловища плода и прижимают ручки к груди, а головка также прижата к груди;
  • смешанное ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички и стопа (одна либо обе);
• Ножные или разгибательные
  • неполное ножное – когда ко входу прилегает только одна ножка (и больше ничего);
  • полное ножное – соответственно, прилегают обе ножки;
  • коленное – плод как бы стоит на коленках, встречается достаточно редко, в процессе родов переходит в ножное.

Чаще всего отмечаются чисто ягодичные предлежания (до 68% всех тазовых предлежаний), смешанное ягодичное в 25%, а ножное в 13%. В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой. Полное ножное диагностируется в 5 – 10%, а неполное ножное наблюдается в 25 – 35% родов.

Будущим мамам не стоит сразу расстраиваться из-за того, что малыш лежит неправильно. Очень много плодов, предлежащих тазовым концом к концу беременности переворачиваются и предлежат головкой.

Подобный самопроизвольный поворот чаще отмечается при предлежании ягодичек, причем у повторнорожавших это случается в 2 раза чаще, чем у «первородок». И, что радует, если ребенок перевернулся самостоятельно, то маловероятен его обратный «кувырок».

Этиология

При тазовом предлежании плода причины до конца не выяснены. Но все предрасполагающие факторы разделяют на три группы, в зависимости от того, со стороны кого или чего они выступают.

Материнские факторы

К этой группе относятся факторы, зависящие от состояния организма матери:

• Пороки развития матки — из-за неправильного развития матки плод принимает патологическое положение или предлежание. Это может быть седловидная или двурогая матка, перегородка в маточной полости, гипоплазированная матка и другие
• Опухолевидные образования в матке — различные опухоли (как правило, миоматозные узлы) часто мешают плоду правильно развернуться и занять необходимое головное предлежание. Не исключаются полипы матки (фиброзные) и аденомиоз
• Повышенный или сниженный маточный тонус
• Рубцы на матке
• Перерастяжение матки — в данном случае может повлиять многоводие либо большое количество родов в анамнезе
• Сужение таза — значительно суженный таз (3 – 4 степени) или искривленный и имеющий неправильную форму таз также препятствуют физиологическому расположению малыша в матке
• Опухоли таза
• Отягощенный гинекологический и/или акушерский анамнез — многочисленные аборты и выскабливания, роды с осложнениями, воспаление матки и шейки и прочая патология.

Плодовые факторы

Из этиологических факторов, связанных с плодом, выделяют:

• Низкий вес плода или недоношенность — в 20% случаев приводит к тазовому предлежанию из-за избыточной подвижности плода
• Многоплодие — беременность не одним плодом зачастую (в 13%) осложняется неправильным положением и предлежанием либо одного, либо обоих малышей
• Врожденные аномалии развития — в эту подгруппу входят пороки ЦНС (водянка мозга, анэнцефалия, опухоли и грыжи мозга), пороки мочевыводящей системы (синдром Поттера), аномалии сердечно-сосудистой и мышечно-скелетной системы (вывих бедра, миотоническая дистрофия). Также играют роль хромосомные патологии и множественные пороки внутриутробного развития.

Плацентарные факторы

От того, как развиваются органы плацентарной системы, также зависит расположение плода в матке:

• Предлежание плаценты — препятствует более крупной части плода (головке) расположится у входа в малый таз
• Короткая пуповина — ограничивает подвижность плода
• Избыток или недостаток околоплодных вод — способствует либо повышенной активности малыша, либо снижает его подвижность
• Фетоплацентарная недостаточность — приводит к внутриутробной задержке развития плода и его гипотрофии, что повышает его двигательную активность
• Обвитие пуповиной — не дает плоду правильно развернуться в матке.

Пример из практики

Поздно вечером в родильное отделение поступила женщина со схватками. При влагалищном исследовании было установлено открытие маточного зева до 5 см, в котором хорошо прощупывались ножки плода. После вынесения диагноза: Беременность 38 недель. Первый период 5 срочных родов. Ножное предлежание. Было решено незамедлительно закончить роды кесаревым сечением. Надо сказать, что женщина была не молода, лет 40 с небольшим, роды 5 (дома 4 ребенка ждут маму), и на учете она не состояла. Даже ни разу на УЗИ не была. После разреза матки и извлечения плода выяснилось, что у него отсутствует головной мозг (анэнцефалия). Ребенок сразу же умер. Операцию закончили ушиванием матки и перевязкой маточных труб, то есть стерилизацией.

Хочется отметить, что подобная безалаберность мамы могла окончиться плохо. Роды естественным путем гораздо безопаснее (во многих случаях) для женщины, чем оперативное родоразрешение. В данном случае послеоперационный период протекал без осложнений, и сделанное «не нужное» кесарево сечение оправдывала стерилизация. А если бы роды были первыми? Если бы после операции или во время ее что-нибудь случилось? Поэтому данный пример привожу для будущих мам как науку. Никогда нельзя относиться наплевательски к собственному здоровью (не наблюдаться у врача, не сдавать анализы и не посещать УЗИ).

Течение беременности

Окончательный диагноз тазового предлежания выносят на 36 неделе, когда плод прочно занял положение в матке, хотя не исключен и самопроизвольный поворот. Беременность при предлежании плода тазовым концом гораздо чаще протекает с осложнениями, нежели при головном предлежании. Основными осложнениями выступают:

• угроза прерывания или преждевременных родов;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность.

Все перечисленные осложнения приводят к кислородному голоданию плода, и, соответственно, к его задержке развития (гипотрофии и маловесности), аномальному количеству околоплодных вод (мало- или многоводие), обвитию пуповиной. Кроме того, тазовое предлежание нередко сопровождается предлежанием плаценты, неустойчивым положением плода и дородовым излитием вод.

Также подобное предлежание влияет и на развитие плода и функции фетоплацентарной системы:

• Созревание продолговатого мозга

К 33 – 36 неделе созревание продолговатого мозга начинает замедляться, что проявляется перицеллюрным и периваскулярным отеком головного мозга, что ведет к «набуханию» и нарушению кровообращения в мозге, а, следовательно, и к расстройству его функций.

• Надпочечники

Истощается функция надпочечников, а также гипоталамо-гипофизарной системы, что существенно снижает приспособительно-защитные реакции плода в родах и после.

• Половые гонады (яички и яичники)

Отмечается нарушение кровообращения и отек тканей, частично гибнут зрелые клетки половых гонад, что впоследствии сказывается на репродуктивной функции (гипогонадизм, олиго- и азооспермия) и приводит к бесплодию.

• Врожденные пороки развития

При предлежании тазовым концом в 3 раза чаще, в отличие от головного предлежания встречаются врожденные пороки. В первую очередь пороки ЦНС и сердца, а также аномалии пищеварительного тракта и опорно-двигательной системы.

• Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Приводит к гипоксии плода, учащению сердцебиения и снижению двигательной активности.

Ведение беременности

Учитывая высокий риск осложнений у беременных с тазовым предлежанием, с профилактической целью назначаются мероприятия для улучшения маточно-плацентарного кровотока, предупреждения угрозы прерывания и гипоксии плода. Предлежание тазовым концом на 21 неделе считается физиологичным, а установление плода головкой вниз происходит к 22 – 24 неделям. Беременным рекомендуют сбалансированную диету (предупреждение гипо- или гипертрофии плода), а также щадящий режим (полноценный сон, отдых).

Специальная гимнастика

Упражнения при тазовом предлежании плода рекомендуется начинать проводить с 28 недель. Но выполнение специальной гимнастики имеет ряд противопоказаний:

• рубец на матке;
• кровяные выделения;
• угроза прерывания;
• гестоз;
• тяжелая экстрагенитальная патология.

Применяют методики по Диканю, по Грищенко и Шулешовой, а также по Фомичевой или по Брюхиной. Самая простая гимнастика – это упражнения по Диканю. Беременная лежит то на одном, то на другом боку, переворачиваясь каждые 10 минут. За один сеанс необходимо совершить 3 – 4 поворота, а саму гимнастику выполнять трижды в день. После того, как плод установился в головном предлежании, живот фиксируют бандажом.

Наружный поворот плода

В случае отсутствия эффекта от гимнастических упражнений в 36 недель рекомендуется проведение наружного поворота плода. Манипуляция не производится в следующих ситуациях:

• имеющийся рубец на матке;
• планирующееся кесарево сечение (имеются другие показания);
• пороки матки;
• отклонения на КТГ;
• преждевременное отхождение вод;
• пороки плода;
• малое количество вод;
• отказ беременной;
• беременность не одним плодом;
• предлежание плаценты;
• кислородное голодание плода;
• неустойчивое положение плода.

Переворот плода при тазовом предлежании обязательно контролируют по УЗИ и КТГ, сама процедура проводится «под прикрытием» токолитиков (гинипрал, партусистен), а после манипуляции выполняют нестрессовый тест и повторяют УЗИ.

К осложнениям процедуры относятся:

• гипоксия плода;
• отслойка плаценты;
• разрыв матки;
• травма плечевого сплетения у плода.

Госпитализация беременной

Женщину госпитализируют при тазовом предлежании плода на 38 – 39 неделе. В стационаре проводится дообследование беременной:

• уточнение акушерского анамнеза;
• выяснение экстрагенитальной патологии;
• ультразвуковое исследование (уточнение предлежания, размеров плода и степени разгибания головки);
• рентгенография таза;
• амниоскопия;
• оценивают готовность организма беременной к родовому акту и состояние плода.

Затем определяются с методом родоразрешения. Кесарево сечение при тазовом предлежании плода в плановом порядке назначается по следующим показаниям:

• вес плода меньше 2 и больше 3,5 кг;
• суженный таз, независимо от степени сужения;
• искривление таза;
• чрезмерное разгибание головки;
• задержка развития плода;
• смерть плода или родовая травма в анамнезе;
• перенашивание;
• предлежание плаценты;
• тазовое предлежание первого малыша при многоплодии;
• рубец на матке;
• ножное предлежание;
• «старая» первородящая (больше 30);
• беременность после экстракорпорального оплодотворения;
• экстрагенитальная патология, требующая исключения второго периода родов.

Диагностика

Диагностировать тазовое предлежание не составляет трудностей. Для этого применяют наружный и внутренний осмотр, а также дополнительные методы исследования.

Наружный осмотр

С этой целью используют приемы Леопольда (определение положения и предлежания ребенка) и измерение живота:

• Высота маточного дна

Дно матки при данном виде предлежания находится высоко, то есть превышает физиологическую норму. Это связано с тем, что тазовый конец не прижимается ко входу в малый таз до начала родов.

• Приемы Леопольда

При прощупывании живота четко определяется, что плотная и округлая часть (головка) находится в дне матки, а ягодички (крупная, мягкая, неправильной формы и не баллотирующая, то есть неподвижная часть) находится у входа в таз.

• Сердцебиение плода

При головном предлежание четко выслушивается сердцебиение справ или слева, но ниже пупка. При предлежании тазовым концом сердцебиение слышно на уровне либо выше пупка.

Влагалищное исследование

Данный метод наиболее информативен при проведении в родах:

• в случае предлежания ягодиц прощупывается мягкая часть и щель между ягодичек, а также крестец и половые органы;
• если предлежание чисто ягодичное, легко определяется паховый сгиб;
• в случае смешанного ягодичного предлежания рядом с ягодичками прощупывается стопа;
• при ножном определяется ножки плода, а в случае выпадения ножки главным ее отличием от выпавшей ручки служит признак, что с ручкой возможно «поздороваться».

Дополнительные методы

• УЗИ плода

Уточняется предлежание плода, а также его масса, наличие или отсутствие врожденных пороков и обвития пуповиной, степень разгибания головки.

• КТГ и ЭКГ плода

Позволяют оценить состояние малыша, гипоксию, обвитие или прижатие петель пуповины.

Течение родов

Роды при тазовом предлежании плода, как правило, протекают с осложнениями. Перинатальная смертность при подобных родах существенно возрастает по сравнению с родами в головном предлежании (в четыре – пять раз).

Осложнения в период схваток:

Преждевременное отхождение вод

Так как тазовый конец по сравнению с головкой не полностью заполняет полость таза, что ведет к недостаточному расслаблению шейки, следствием чего является отхождение вод, и зачастую, выпадению пуповины. Происходит сдавление пуповины тазовым концом и стенкой шейки матки либо стенкой влагалища, что нарушает фетоплацентарный кровоток и приводит к гипоксии плода. Если сдавление продолжается значительное время, то возможно поражение мозга ребенка или его гибель.

Слабость родовых сил

Слабость схваток возникает в результате несвоевременного излития вод, а также недостаточного прижатия тазового конца ко входу в таз, что не стимулирует раскрытия шейки. Слабость схваток в свою очередь ведет к затяжным родам и вызывает кислородную недостаточность у плода.

Осложнения в периоде изгнания:

Затрудненное рождение головки

Данное осложнение нередко приводит к асфиксии или смерти плода. Затруднения рождения головки определяются тремя факторами. Во-первых, тазовый конец ребенка существенно меньше, чем голова, поэтому рождение ягодичек проходит быстро и без трудностей, а головка «застревает». В случае преждевременных родов тазовый конец может родиться и при неполном раскрытии шейки, а последующий шеечный спазм усугубляет ситуацию при рождении головки. Во-вторых, трудности рождения головы могут быть вызваны ее переразгибанием. А, в-третьих, затрудненное рождение головы может быть связано с запрокидыванием ручек плода. Это наблюдается чаще при преждевременных родах, когда туловище рождается слишком быстро, а ручки «не успевают».

Повреждения мягких тканей родовых путей

Рождение плода в тазовом предлежании чревато не только осложнениями для него, но и для матери. Все трудности, связанные с рождением туловища и выведением головки нередко приводят к разрывам шейки матки, стенок влагалища или промежности.

Ведение родов

Ведение родов в случае тазового предлежания имеет существенную разницу по сравнению с родами в головном предлежании.

Ведение периода схваток

• Постельный режим

Если при нормальных родах роженице в первом периоде настоятельно рекомендуют вести себя активно (ходить), то в случае тазового предлежания женщине полагается лежать, причем ножной конец кровати лучше приподнять. Подобная тактика предотвращает преждевременное или раннее отхождение вод. Лежать полагается на том боку, куда обращена спинка малыша, что стимулирует маточные сокращения и предупреждает слабость схваток.

• После отхождения вод

Как только воды отошли, необходимо провести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение ножек или пуповинной петли. Если предлежание чисто ягодичное, можно попытаться заправить выпавшую петли. При ножном предлежании этот метод не применяется. Если петля не заправляется или предлежат ножки, проводится экстренное кесарево сечение.

• Мониторинг

Первый период родов полагается вести под контролем КТГ, в крайнем случае, проводить аускультацию плода каждые полчаса (при родах в головном предлежании каждый час). Также следует следить за сократительной активностью матки, вести партограмму (график раскрытия маточного зева).

• Профилактика гипоксии плода

Своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха (в начале первого периода) и введение триады по Николаеву каждые 3 часа.

• Анестезия

• Спазмолитики

Своевременное введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) начинается с открытия шейки на 4 см и повторяется каждые 3 – 4 часа, что предотвращает ее спазм.

Ведение второго периода

• Окситоцин

В конце периода схваток и начале второго периода внутривенно кают окситоцин, что предупреждает слабость схваток и потуг и сохраняет правильное членорасположение малыша. С началом потуг на фоне введения окситоцина вводится внутривенно атропин для предупреждения спазма шейки.

• Мониторинг

Продолжается контроль сердцебиения плода и схваток (КТГ).

• Эпизиотомия

Как только ягодички появились из половой щели (прорезывание ягодичек) проводится рассечение промежности – эпизиотомия.

• Ручное пособие

В зависимости от ситуации, при прорезывании ягодиц или рождении ножек оказывается то или иное ручное пособие (по Цовьянову 1 или 2, экстракция плода за тазовый конец, прием Морисо-Левре-Ляшепель).

Третий период родов ведется как при обычных, физиологических родах.

Пример из практики

В роддом поступила молодая первородящая женщина с жалобами на схватки. На учете в женской консультации не состояла (не любят наши женщины наблюдаться у врача). Роженица находилась примерно на 32 неделе беременности. При пальпации живота выяснилось, что беременность двойней (2 головы и обе в дне матки) и 2 сердцебиения выше пупка. При влагалищном исследовании обнаружилось открытие шейки 8 см, плодного пузыря нет, предлежат ножки, одна тут же выпала. Женщина жалуется на потуги. Кесарево сечение делать поздно. Сразу взяла на родовый стол. Надо сказать, что во время потуг роженица вела себя довольно неадекватно. Кричала, пыталась убежать со стола и руками тянулась к промежности, пока я пыталась извлечь первого малыша. Рождение ножек и туловища прошло более-менее нормально, а головка, конечно, «застряла». Посадив на левую руку ребенка как всадника и введя в ротик палец, пальцами правой руки как вилкой обхватила шейку ребенка (прием Морисо-Левре-Ляшепель), пытаюсь вывести головку. Процесс занял около 3 – 5 минут, я уже не ждала рождение живого малыша. Но он родился живой, хоть и в тяжелой асфиксии. Второй ребенок тоже «шел» ножками. Но с его рождением дело пошло быстрее, так как «путь проложен», хотя тоже возникли трудности с выведением головки. Последовый период без особенностей. На родах присутствовали неонатолог и анестезиолог, которые сразу же оказали реанимационные мероприятия детям. После выписки из роддома женщина была переведена в детское отделение для дальнейшего выхаживания малышей. В заключение хочется сказать, что видела ее и деток примерно через год после рождения, пообщалась с мамой. Детки со слов нормальные, хорошо развиваются и растут.

Последствия

Роды в тазовом предлежании нередко заканчиваются осложнениями в виде родовых травм и имеют последствия для детей:

• внутричерепные травмы;
• энцефалопатия (как следствие гипоксии и асфиксии);
• дисплазия и/или вывих тазобедренных суставов;
• нарушения работы ЦНС;
• травмы позвоночника.

Говоря о медицинской литературе, можно вспомнить множество примеров, когда роды заканчивались гибелью матери и ее не родившегося ребенка. Одной из причин высокого уровня смертности в родах в 17-19 веке были тяжелые роды, спровоцированные поперечным положением плода. Сегодня подобное осложнение беременности, хотя и сохраняет опасность для жизни ребенка и матери, но риск гибели обоих участников родов существенно снизился. Неправильное положение плода, включая поперечное, встречается в 1 случае на 200 случаев родов, в процентном соотношении это составляет 0,5-0,7%. Характерно, что ситуации с нарушением нормального положения плода в матке, чаще возникают у повторнородящих женщин (чаще в 10 раз), чем у женщин с первыми родами.

Немного терминологии

На основании данных о положения плода в матке определяют тактику ведения родов. Для понимания терминов нужно уяснить такие понятия:

ось матки – продольная линия, которая соединяет шейку и дно матки, или длинник матки;

ось плода – продольная линия, которая соединяет головку и ягодички малыша.

Положение плода – это отношение оси малыша к оси матки. Существует два типа положения плода: правильное и неправильное. Правильное положение – это продольное, когда ось матки и ось плода совпадают, другими словами, когда туловище будущей матери и туловище ребенка находятся на одном направлении (к примеру, когда беременная женщина стоит, то и ребенок находится в вертикальном положении). При этом тазовый конец или голова (крупные части) ребенка смотрят в направлении входа в малый таз, в то время противоположная часть плода упирается в дно матки.

Неправильным положением принято считать косое, или поперечное, положение плода. Однако нужно помнить, что на протяжении большей части периода гестации плод подвижен и изменяет свое положение. Стабилизация ребенка происходит к 34 неделе, поэтому говорить о неправильном положении плода до этого срока не совсем уместно.

Поперечное положение плода

При поперечном расположении плод располагается не вдоль, а поперек матки, другими словами, ось плода и ось матки расположены перепендикулярно друг к другу, под углом 90 градусов. Поскольку ребенок находится в положении поперек, отсутствует и предлежащая часть, при этом крупные части плода прощупываются по бокам матки слева и справа, и находятся над подвздошными гребнями.

Косое положение плода

Косое положение плода диагностируют в том случае, когда ось ребенка находится под углом в 45 градусов к оси матки. При этом ягодицы или головка находятся ниже гребня подвздошной кости. Можно также выделить и поперечно-косое положение, кода ось плода расположена под углом к длиннику матки, но этот угол не достигает 90 градусов, однако превышает 45 градусов.

Также нужно сказать и о так называемом неустойчивом положении плода. В случае интенсивной подвижности плод может периодически изменять положение, переходя от косого к поперечному или наоборот.

Предлежание плода

Положение плода, при котором его крупная часть (либо ягодички, либо головка) направлены ко входу в малый таз, называют предлежанием ребенка. Соответственно, различают тазовое предлежание (когда ягодицы, ножки находятся у входа в таз) и головное (у входа располагается головка плода).

Факторы, способствующие возникновению неправильного положения плода

Причины, по которым плод располагается поперек матки, могут быть обусловлены либо сниженной или повышенной двигательной активностью малыша, либо маточными факторами (наличие в матке препятствий):

Миома матки.

Риск неправильного расположения плода в полости матки возрастает в случае наличия в ней фиброзных/миоматозных узлов. Особенно высок риск при локализации миоматозных узлов в шейке матки, нижнем маточном сегменте или перешейке, или при наличии больших по размеру узлов, которые хоть и располагаются в других местах, но препятствуют плоду в занятии правильного положения. Не исключают также и рост новообразований во время беременности, которые приводят к деформации полости матки и вынужденном неправильном расположении плода.

Врожденные пороки развития матки.

Маточные аномалии по типу двурогой или седловидной матки или наличия в матке перегородки также вынуждают плод занимать поперечное положение.

Неправильное расположение плаценты.

Низкое расположение плаценты или низкая плацента (на 5 и более сантиметров ниже от внутреннего зева), ее предлежание (частичное или полное перекрытие плацентой зева матки) нередко является причиной неправильного расположения плода в матке.

Суженный таз.

В большинстве случаев сужение таза первой и второй степени не является препятствием для нормального развития, расположения и последующего рождения ребенка. Однако при более тяжелых степенях сужения и особенно при ассиметричных сужениях (искривление костными экзостозами, кососмещенный таз) вероятность косого, поперечного и смешанного расположения плода относительно оси матки возрастает.

Пороки развития плода.

Определенная часть пороков начинает проявлять себя еще при нахождении ребенка в утробе. К примеру, при гидроцефалии (водянка головного мозга, при которой головка у плода очень большая) или анэнцефалии (отсутствие головного мозга) может наблюдаться косое/поперечное расположение плода.

Патология околоплодных вод.

Избыток амниотической жидкости провоцирует чрезмерное расширение полости матки, за счет чего повышается двигательная активность плода. Он перестает ощущать границы полости матки и начинает активно перемещаться, при этом занимая косое или поперечное положение. В случае недостатка амниотической жидкости ситуация кардинально противоположная. Теснота и недостаток околоплодных вод не позволяют ребенку совершать активные движения и занять необходимое положение.

Многоплодная беременность.

Когда в матке присутствует сразу несколько плодов, они испытывают тесноту, в результате чего один или все малыши занимают неправильное положение.

Крупный плод.

Значительный вес и размеры плода снижают его двигательные способности, что приводит к занятию неправильного положения в полости матки.

Повышенный тонус матки.

При наличии угрозы прерывания беременности, в особенности перманентной, матка практически все время находится в гипертонусе, ограничивая движения плода.

Дряблость мышц передней стенки живота.

Такая ситуация достаточно часто возникает у женщин, которые много рожали (4-5 родов в анамнезе). Постоянная растянутость передней стенки живота способствует более активным перемещениям плода внутри матки (мышцы пресса не способны сдерживать движения ребенка), он начинает кувыркаться и переворачиваться, как результат, располагается в полости матки неправильно (косо или поперек).

Гипотрофия плода.

Недостаточные размеры и вес ребенка также могут быть причиной его постоянного активного движения и переворотов в полости матки, поскольку ребенок маленький, а места в матке достаточно.

Диагностика поперечного положения плода в полости матки

Для определения поперечного положения ребенка необходимо выполнить комплексное обследование беременной женщины:

Осмотр живота.

В ходе осмотра живота беременной женщины определяется его неправильная форма. Живот имеет растяжение в поперечном размере, в случае поперечного положения плода в полости матки, или косо-растянутую форму, если ребенок располагается косо к оси матки. В таких случаях матка имеет форму шара, в то время как в норме должна иметь овоидно-удлиненную форму. В ходе измерения размеров живота обнаруживают, что его окружность значительно превышает норму, при этом высота дна матки не совпадает со сроками беременности (меньше срока).

Пальпация живота.

В ходе пальпации передней брюшной стенки не удается определить крупную часть плода при прощупывании области входа в костное кольцо малого таза. В области дна матки также не пальпируется тазовый или головной конец. Крупные части прощупываются по сторонам от средней линии матки. Позиция плода определяется по головке ребенка. Если головка располагается слева, то говорят о первой позиции, в случае расположения головки справа – вторая позиция. Сердцебиение плода прослушивается хорошо в области пупка, а не справа или слева, как при правильном положении. Возможны сложности с установлением положения плода при наличии гипертонуса матки и при избытке амниотической жидкости.

Акушерское УЗИ.

Акушерское ультразвуковое исследование позволяет со 100% гарантией определить точное положение плода независимо от срока беременности. Однако поперечное положение плода до срока 20 недель не должно являться поводом для паники, поскольку до срока родов ребенок может успеть занять необходимую позицию.

Влагалищное исследование.

Влагалищное исследование, которое проводят на конечных сроках беременности и в процессе схваток, но при еще целом плодном пузыре, дает немного информации относительно положения плода. Существует возможность лишь определить факт, что у входа в малый таз отсутствует предлежащая часть плода. При открытии маточного зева до 4 и более сантиметров, а также при излитии вод влагалищное исследование выполняют с осторожностью, поскольку оно может спровоцировать выпадение петли пуповины, ножки или ручки плода. При излившихся водах акушер может прощупать ребра плода, подмышечную впадину или лопатку, в некоторых случаях определяется кисть или локоть.

Особенности течения беременности и родов

Беременность при наличии поперечного положения плода обычно протекает без каких-либо особенностей. Однако отмечается, что практически в 30% случаев возникают преждевременные роды. К наиболее частым осложнениям такой патологии относят преждевременное излитие околоплодных вод, которое может произойти как в ходе беременности и спровоцировать начало преждевременных родов, так и в ходе родового процесса.

Причины осложнения родов при поперечном положении плода

В исключительно редких случаях возможно самостоятельное завершение родов при поперечном положении плода, при этом ребенок рождается живым. В таких ситуациях выполняется самостоятельный поворот малыша в продольное положение и дальнейшее его рождение тазовым или головным концом. Самостоятельный поворот возможен в случае недоношенности плода или его небольших размеров. В большинстве же случаев течение родов проходит неблагоприятно и может осложняться такими процессами:

Несвоевременное отхождение амниотической жидкости.

При поперечном положении плода наблюдается раннее или преждевременное отхождение вод практически в 99% случаев. Это обусловлено тем, что предлежащая часть, которая прижимается к тазовому входу, отсутствует и не разделяет воды на задние и передние.

Запущенное поперечное положение.

Такое осложнение возникает вслед за ранним или преждевременным отхождением вод. В таких случаях вследствие стремительного излития амниотической жидкости резко ограничивается двигательная активность ребенка, и у плода могут выпасть мелкие части или происходит вколачивание плечика в таз. В случае выпадения петли пуповины происходит ее пережатие, что ведет к нарушению кровотока и гибели плода.

Разрыв матки.

Запущенное поперечное расположение плода сопровождается угрозой разрыва матки. После отхода амниотической жидкости плечевой пояс плода вколачивается в малый таз, возникают бурные сокращения матки, которые провоцируют перерастяжение нижнего сегмента органа и угрожают его разрывом. Если не провести кесарево сечение вовремя, матка разорвется.

Хориамнионит.

Преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный отрезок времени способствуют проникновению в полость матки инфекции и формированию хориамнионита, которые ведет к развитию перитонита и сепсиса.

Гипоксия плода.

Длительное течение родов в паре с продолжительным безводным промежутком провоцируют возникновение гипоксии плода и его рождение в состоянии асфиксии.

Роды сдвоенным телом.

На фоне интенсивных схваток и излития околоплодных вод появляется плотный контакт плода со стенками матки, вследствие чего ребенок сгибается в грудном отделе пополам. В таких случаях роды самопроизвольно завершаются. Сначала на свет появляется грудная клетка с прижатой шеей, далее живот с вдавленной в него головкой, и в конце ягодички с ножками. Появление живого малыша в таких ситуациях маловероятно.

Ведение беременности и родов

Тактика ведения беременности при диагностировании поперечного положения плода заключается в тщательном контроле состояния беременной, назначения корригирующей гимнастики (только при отсутствии противопоказаний) и ограничении физических нагрузок. До 32-34 недели косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, в это время существует большая вероятность изворота ребенка в продольное положение.

Раньше в акушерской практике широко практиковался наружный поворот плода, целью которого было придание плоду продольного положения. Акушерский наружный поворот производили на 35-36 неделях при нормальном состоянии беременной и полном отсутствии противопоказаний. Сегодня эта методика исправления осложнения является неэффективной и применяется в исключительных случаях, ввиду множества противопоказаний и осложнений после ее выполнения. В ходе выполнения поворота существует вероятность отслоения плаценты и последующей гипоксии плода, также присутствует высокий риск разрыва матки.

Корригирующая гимнастика

Специальные упражнения могут быть назначены при отсутствии противопоказаний и подтверждений наличия неправильного положения плода. Противопоказания к проведению гимнастики:

кровяные выделения из родовых путей;

мало- или многоводие;

миома матки;

гипертонус матки;

тяжелая соматическая патология у беременной;

рубец на матке;

многоплодная беременность;

патология пуповинных сосудов;

аномальное расположение плаценты (предлежание или низкая плацента).

Отлично себя зарекомендовала гимнастика по Диканю. Женщина должна трижды в день выполнять ряд несложных упражнений: переворачиваться с одного бока на бок и лежать на боку после поворота в течение 15 минут (для каждой стороны). Такое упражнение выполняют три раза.

Комплекс упражнений, который провоцирует ритмичные сокращения мышц туловища и живота и выполняется в сочетании с глубоким дыханием.

Наклоны таза.

Женщина ложится на твердую поверхность, таз приподнят. Положение таза должно быть выше головы на 20-30 см. в таком положении нужно находиться в течение 10 минут.

Упражнение «кошка».

В положении на коленях руки упираются в пол. Во время вдоха копчик и голова поднимаются, а поясницу прогибают. При выдохе спина выгибается, а голова опускается. Необходимо 10 повторений.

Коленно-локтевая поза.

Колени и локти упираются в пол, в тоже время таз должен находиться выше головы. В такой позиции необходимо находиться на протяжении 20 минут.

Полумост.

Лечь на твердую поверхность, а ягодицы уложить на подушки. Таз приподнять на 40 см, поднять ноги.

Подъем таза.

Лежа на полу согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, стопами упереться в пол. На каждом вдохе приподнимать таз и задерживать его в таком положении. На каждом выдохе таз опускается, ноги выпрямляются. Упражнение повторяют до 7 раз.

В большинстве случаев выполнение корригирующей гимнастики необходимо в течение 7-10 дней, за это время плод занимает правильное положение (продольное). Упражнения должны выполняться три раза в день.

После возвращения плода в правильное положение женщине назначают бандаж с продольными валиками. Ношение бандажа позволяет закрепить результат. Время ношения обычно продолжается до прижатия ребенка головкой ко входу в малый таз или до начала родовой деятельности.

Ведение родов

Оптимальным методов осуществления родов при наличии поперечного положения плода считают плановое кесарево сечение. Беременная женщина на 36 неделе госпитализируется, проходит тщательное обследование и подготавливается к операции. Рождение малыша естественным путем маловероятно, поскольку самопроизвольный поворот случается очень редко. Проведение родов естественным путем с последующим поворотом плода на ножку (наружно-внутренним) может быть только в 2 случаях:

роды двойней, при условии, что второй малыш расположен поперек;

плод является глубоко недоношенным.

Плановое кесарево сечение до начала схваток выполняется в таких случаях:

гипоксия плода;

матка с наличием послеоперационных рубцов;

опухоли матки;

предлежание плаценты;

дородовое излитие вод;

истинное перенашивание.

В редких случаях при начале схваток плод может перейти из поперечного в продольное положение, и, соответственно, роды пройдут естественным путем. В случае косого положения плода роженица укладывается на тот бок, низ которого соотносится с крупной частью ребенка. Женщине запрещено вставать, она должна находиться в горизонтальном положении.

При выпадении ножки или ручки ребенка ни при каких обстоятельствах нельзя их вправлять обратно. Во-первых, это не принесет результата, во-вторых, высокий риск травмирования ребенка, помимо дополнительного инфицирования матки и задержки времени до проведения оперативного родоразрешения.

В случае запущенного поперечного положения плода требуется немедленное кесарево сечение, независимо от состояния ребенка (мертвый он или живой). Некоторые акушеры в случае запущенного поперечного положения и смерти плода используют плодоразрушающую операцию. Однако такие оперативные вмешательства очень опасны, поскольку могут привести к разрыву матки. При наличии признаков инфицирования (гнойные выделения из матки, высокая температура), кесарево сечение заканчивают гистерэктомией и дренированием брюшной полости.

Комбинированный наружно-внутренний поворот выполняют под строгим соблюдением таких условий:

небольшие размеры плода (не более 3600 г);

отсутствуют стриктуры и опухоли влагалища, опухоли матки;

развернутая операционная;

сохраненная подвижность плода;

размеры головки ребенка соответствуют размерам таза роженицы;

согласие женщины;

катетер, дренирующий мочевой пузырь;

полное открытие маточного зева;

живой плод.

Трудности, которые возможны при выполнении комбинированного поворота:

развитие инфекционных осложнений в раннем послеродовом периоде;

родовая травма;

гипоксия плода, которая приводит к интранатальной смерти;

выпадение петли пуповины, после выполнения поворота – быстрое обязательное извлечение ребенка за ножку;

выпадение ручки или выведение ее вместо ножки – надевание на ручку петли и отведение ее к головке плода;

разрыв матки – экстренная операция;

ригидность (отсутствие эластичности) мягких тканей родового канала – введение спазмолитиков, подбор подходящей дозы наркотических препаратов, выполнение эпизиотомии.

Наиболее частые вопросы по теме

Во время выполнения второго УЗИ мне поставили диагноз: беременность 23-24 недели с поперечным положением плода. Что делать, чтобы ребенок занял правильное положение?

Это небольшой срок беременности, поэтому принятие каких-либо мер не требуется. Окончательное положение ребенок занимает к 34-35 неделям, а до этого времени он свободно перемещается по полости матки.

На последнем УЗИ было установлено поперечное положение плода, срок 32 недели. Требуется ли гимнастика, для того чтобы ребенок «улегся» продольно?

О целесообразности выполнения корригирующей гимнастики нужно говорить непосредственно с ведущим беременность акушером. Только с разрешения акушера можно прибегать к выполнению упражнений для поворота ребенка в правильное положение, поскольку существует целый ряд противопоказаний для осуществления гимнастики.

Я беременна двойней, срок 36 недель. Первый ребенок находится в тазовом предлежании (ножками), в то время как второй лежит поперек. Обязательно ли выполнять кесарево сечение?

Да, в таких ситуациях выполнение планового родоразрешения является наиболее оптимальным и безопасным методом, как для самой мамы, так и для ее детей. Если бы первый ребенок занимал чисто ягодичное положение, то можно проводить роды естественным путем, с последующим комбинированным поворотом второго ребенка на ножку. Однако в данной ситуации даже при рождении первого ребенка естественным образом возникнут трудности, поскольку рождение ножек может произойти до полного раскрытия шейки матки, а это затруднит не только рождение головки, как наиболее крупной части ребенка, но и таза.

С приближением к родам плод занимает определенное положение в матке. Нормой считается головное предлежание – ребенок располагается головкой вниз, прижав подбородок к груди. Такая позиция обеспечивает правильный биомеханизм родов, уменьшение риска травм у матери и малыша. Но иногда в 37-38 недель ребенок остается в патологической позе. К ней относят поперечное и косое положение плода. Это состояние встречается 1 раз на 200 родов, что составляет 0,5-0,7%.

Что считают поперечным положением

Родовая ось проходит вертикально от матки к выходу из половых путей. Осью плода считают условную линию, которая соединяет его копчик и затылок. При нормальных родах эти две линии совпадают. Но иногда ось плода располагается перпендикулярно к оси матки. Это состояние считают поперечным положением. Если эти две линии находятся под углом – говорят о косом положении.

Поперечное предлежание

Тазовое поперечное предлежание плода обозначает, что ближе к выходу из малого таза расположены ягодицы малыша. Другая ситуация, когда ребенок лежит ножками немного выше, называется головное поперечное предлежание плода.

В норме на протяжении всей беременности малыш способен занимать в полости матки любое положение. Чем больше места для движений, тем больше вероятность изменения позиции и предлежания. Но в 34-36 недель ребенок занимает окончательное положение, которое уже не изменится до момента родов.

После этого срока несколько уменьшается количество околоплодных вод, опускается матка. Женщины чествуют, что облегчается дыхание. А плод больше прижимается ко входу в малый таз. Поэтому самостоятельно перевернуться он уже не сможет.

Поэтому при каждом посещении врача на большом сроке пальпаторно через переднюю брюшную стенку он определяет, где находится головка ребенка и его ножки.

Причины патологического предлежания

• Миома

Крупные узлы способны деформировать полость матки. Если миома расположена субсерозно и растет преимущественно в полость живота, она представляет меньшую опасность, чем субмукозный или интерстициальный узел. Последние два могут значительно изменять размер полости матки.

Также следует помнить, что у женщин с небольшим размером узлов, которые были стабильны до беременности, после зачатия может начаться ускоренный рост. Это связано с повышением прогестерона и большим количеством рецепторов к нему на миоматозных узлах. Ребенок в попытке занять удобную позицию будет натыкаться на выпирающий плотный узел и не сможет перевернуться головкой вниз.

• Высокий паритет родов

Причины поперечного положения плода могут крыться в многократных родах. Это состояние значительно реже наблюдается у первородящих, но частота увеличивается при 4-5 родах. Объясняется увеличение риска снижением тонуса мышц живота, более дряблыми тканями, способными к значительному растяжению.

• Врожденные пороки матки

• Маловодие

При недостаточном количестве амниотических вод ситуация обратная. Ребенок не может принять правильную позицию из-за ограниченного пространства в полости матки.

• Многоводие

Большое количество околоплодных вод растягивает матку, позволяет плоду свободно плавать в ее полости и изменять расположение. бывает вследствие инфекции, патологии плода, сочетается с внутриутробной гипоксией. При этом повышается двигательная активность ребенка, женщина слышит активные шевеления, увеличивается вероятность поперечного или косого расположения.

• Угроза преждевременных родов

При постоянном или часто повторяющемся тонусе матки ребенок испытывает на себе давление ее стенок. Они не позволяют ему перемещаться в необходимую позицию. Поэтому поперечное или косое предлежание может не измениться к нужному сроку на правильное.

• Гипотрофия плода

Фето-плацентарная недостаточность приводит к хронической . Это сказывается на весе ребенка: происходит отставание в наборе длины и массы тела, иногда на несколько недель. Недобор в весе дает возможность свободного перемещения в полости матки и к моменту родов может сохранять неправильное расположение относительно оси.

• Крупный плод

Риск возрастает при наличии узкого таза 1-2 степени. Ребенку не хватает места для движения, он не может опуститься в малый таз, поэтому занимает неверную позицию.

• Многоплодная беременность

При двойне один или оба ребенка могут занять позицию наиболее удобную для них, но затрудняющую роды естественным путем. Иногда первый малыш расположен правильно, а второй ложится поперек, формируя вокруг него своеобразный пояс. Роды естественным путем в этом случае невозможны, они приведут к запущенному поперечному положению и гибели плода.

Иногда поперечное положение наблюдается при преждевременных родах, которые происходят в 28-29 недель и до 37 недель. Опухоли придатков, расположенные над входом в малый таз, также являются фактором риска.

Признаки изменения позиции

Симптомы невозможно распознать самостоятельно. Это состояние может заподозрить врач, который осматривает женщину при явке в женскую консультацию. Обращает внимание на следующие признаки:

• живот при поперечном положении плода выглядит растянутым в стороны;
• при косом расположении живот косо-растянутый;
• матка по форме приближается к шару, вместо овоидного вида;
• пальпаторно не удается определить предлежащую часть.

Головка при пальпации через переднюю стенку живота прощупывается слева или справа от срединной линии живота.

Варианты предлежания плода

Во время записи КТГ датчик будет улавливать сигналы сердцебиения ребенка в нехарактерном месте – ниже пупка беременной.

Техника поворота

Манипуляция проводится врачом только воздействием через брюшную стенку, введения рук во влагалище не требуется. Для выполнения процедуры необходимы следующие условия:

• хорошая подвижность плода;
• нормальные размеры таза (наружная конъюгата 8 см);
• отсутствие показаний к стремительному окончанию родов (асфиксия плода по КТГ, предлежание плаценты, кровотечение).

У многорожавших женщин с хорошо растягивающейся брюшной стенкой наружный поворот выполняют без наркоза. В остальных случаях роженице за 30 минут вводят раствор Промедола. Пациентка располагается на жесткой кушетке, притянув ноги к себе. Врач прощупывает у плода головку и тазовый конец. Он накладывает руки таким образом, чтобы они располагались сверху на этих частях и захватывали их.

Затем начинают давить на головку, смещая ее ко входу в малый таз. Вторая рука давит на тазовый конец плода и перемещает его вверх. Манипуляции требуют определенной силы и настойчивости и в тоже время осторожности. Если матка начала приходить в тонус, то поворот делают в период покоя. При появлении схватки, ее необходимо пропустить, но при этом руки с плода не отпускают, тем самым фиксируют его положение и не позволяют соскользнуть обратно.

Наружный поворот плода

После манипуляции беременной назначают ношение бандажа со специальными валиками. Наружный поворот не устраняет причину возникновения неверного положения. Поэтому в последнее время он применяется все реже, учитывая высокие риски возникновения осложнений процедуры. Ими могут быть:

• преждевременное излитие околоплодных вод;
• начало родовой деятельности;
• отслойка плаценты;
• кровотечение.

Родоразрешение

Единственно верным способом закончить беременность при поперечном положении плода является кесарево сечение. Операцию проводят в плановом порядке. Для снижения риска осложнений, беременную госпитализируют в сроке 36-37 недель для наблюдения и подготовки к операции.

До операции врач может попытаться изменить позицию ребенка. Для этого женщину укладывают на бок и ожидают опускания предлежащей части на свое место. Если этого не происходит в условиях больницы, то выполняют плановое кесарево сечение.

При запущенном поперечном положении вне зависимости от состояния ребенка роды заканчивают только операцией кесарева сечения и не дожидаются спонтанного поворота.

Данные о расположении плода необходимы для определения тактики родоразрешения женщины. Нормальное течение родов возможно при правильных положениях и предлежании ребенка.

В первую половину беременности плод имеет небольшие размеры и свободно перемещается в матке. Ближе к 34-35 неделям он начинает занимать устойчивое положение, которое в большинстве случаев сохраняется до родов. В таком сроке доктор, ведущий беременность, уже может определиться со способом ведения родов: естественным путем или путем кесарева сечения.

Положения плода

Положение плода – это отношение оси плода к длиннику матки. Различают три варианта положения :

1. Продольное (ось плода и матки совпадают или лежат параллельно). Одна из крупных частей (головка или ягодицы) находится у входа в таз, другая лежит в области дна матки;
2. Поперечное (оси плода и матки перекрещиваются под прямым углом). Головка и ягодицы плода расположены в боковых отделах матки;
3. Косое (оси перекрещиваются под острым углом). Одна из крупных частей расположена в верхнем боковом отделе матки, другая – в нижнем отделе.

Информация Продольное положение считается правильным , при отсутствии других противопоказаний женщина может рожать естественным путем.

Основными причинами появления неправильных положений плода (косое и поперечное) являются:

1. Многоплодная беременность;
2. Аномалии развития матки;
3. Дряблость мышц передней брюшной стенки;
4. Опухоли матки (миома).

Диагностика неправильных положений плода :

1. Визуальный осмотр . При неправильных положениях живот имеет шарообразную форму, а не вытянут вперед;
2. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки . Характерно превышение нормы окружности живота по сравнению с нормальными показателями для данного срока беременности и уменьшение высоты стояния дна матки;
3. Наружный акушерский осмотр . При пальпации живота не определяется предлежащая часть, головка или тазовая часть прощупываются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода прослушивается в области пупка;
4. плода.

Неправильные положения плода могут привести к ряду осложнений течения беременности и родов :

1. Преждевременное прерывание беременности;
2. Выпадение мелких частей: пуповины, рука или нога;
3. Запущенное поперечное положение плода во время родов (рука вместе с плечом вколачивается в кости таза, не давая пройти через родовые пути головке и туловищу);
4. Аномалии родовых сил;
5. Гипоксия плода в родах;

Ведение родов при неправильных положениях плода

При поперечном положении плода роды не могут завершиться самопроизвольно. Женщину необходимо в 37 недель госпитализировать в стационар и в плановом порядке провести родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При косом положении делают попытку добиться переворота плода. Для этого женщину укладывают на бок, где расположена крупная часть плода (головка или ягодицы) в повздошной области. Нередко при продвижении в полость таза ребенок занимает продольное положение. Если положение на боку не исправляет ситуации, то родоразрешение также проводится оперативным путем.

Предлежание плода

Предлежание плода – это отношение крупной части (головки или ягодиц) к входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит родовые пути.

Выделяют два вида предлежания :

Головное предлежание плода

• Затылочное;
• Переднеголовное;
• Лобное;
• Лицевое.

Тазовое предлежание плода

• Чисто ягодичное;
• Смешанное ягодичное;
• Ножное.

дополнительно Правильным предлежанием считается головное затылочное предлежание (ребенок вступает в родовые пути головкой, плотно прижатой к подбородку). Неправильные (разгибательные) вставления головки затрудняют течение родов, и нередко рождение ребенка может произойти только путем кесарева сечения.

Основные причины разгибательного головного предлежания :

1. Узкий таз ;
2. Многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода ;
3. Малые или большие размеры головки ;
4. Нарушения родовой деятельности ;
5. Дряблость мышц передней брюшной стенки ;
6. Снижение .

При переднеголовном предлежании подбородок немного отходит от грудной клетки, разгибание головки не сильно выражены. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но могут быть затяжными. В первом и втором периоде родов обязательно проводят профилактику гипоксии плода.

Лобное предлежание является второй степенью разгибания головки. Самопроизвольные роды возможны только при больших размерах таза, небольшом весе ребенка и достаточной силы . Однако ведение родов через естественные пути может привести к ряду осложнений (затяжные роды, гипоксия плода и др.), поэтому предпочтительнее родоразрешать женщину оперативным путем.

Лицевое предлежание проявляется вставлением головки в таз лицевой частью. Это крайняя степень разгибательного предлежания. Родоразрешение через естественные пути практически невозможно, приводит к серьезным осложнениям, вплоть до гибели плода. В данном случае целесообразно проводить экстренное родоразрешение женщины путем кесарева сечения.

Тазовое предлежание – это продольное расположение плода, при котором предлежащей частью является тазовый конец.

Основные причины развития тазовых предлежаний:

1. Аномалии развития матки;
2. Недоношенная беременность;
3. Снижение тонуса матки.

При чисто ягодичном предлежании к входу в таз прилежат ягодицы, при этом ноги согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленях и прилежат к туловищу.

При смешанном ягодичном предлежании ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и предлежат вместе с ягодицами к полости таза.

При ножном предлежании к тазу предлежат обе ножки, разогнутые в суставах (полное ножное) или одна ножка, при это вторая лежит выше и согнута в тазобедренном суставе (неполное ножное).

Течение беременности мало чем отличается от головного предлежания, однако нередки случаи преждевременного излития околоплодных вод. Женщина за 2-3 недели до предполагаемой даты родов должна быть госпитализирована в стационар. Прежде всего, это необходимо для определения тактики ведения родов.

Ведение родов через естественные пути часто приводит к серьезным осложнениям:

1. Родовые травмы плода ;
2. Слабость родовых сил ;
3. Гипоксия плода ;
4. Сдавление пуповины , приводящее к асфиксии и гибели плода;
5. Травмы родовых путей у женщины .

Важно В связи с высоким риском осложнений рекомендуется родоразрешение женщины путем кесарева сечения.

Упражнения для переворачивания плода

Существуют специальные гимнастические упражнения, способствующие переворачиванию плода. Оптимальный срок для таких методик – 30-32 недели. Упражнения можно проводить и в более поздние сроки, но тогда плод имеет уже большие размеры, и вероятность его переворота крайне мала.

Начинать упражнения необходимо только после разрешения врача, ведущего беременность, т.к. есть противопоказания :

1. Рубцы на матке после операций ;
2. Предлежание плаценты ;
3. Опухоли матки (миома);
4. Тяжелые заболевания других органов и систем у матери .

Комплекс упражнений необходимо выполнять 3-4 раза в день в течение 7-10 дней:

1. Повороты . Лежа на кровати, поворачиваться с одного бока на другой 3-4 раза (на каждом боку следует лежать 7-10 минут);
2. Наклоны таза . Необходимо лечь на твердую поверхность и приподнять таз, чтобы он был выше головы на 25-30 см. В таком положении следует находиться 5-10 минут. Упражнение можно повторять до 2-3 недель;
3. Упражнение «Кошка». Стать на колени и упереться руками в пол. На вдохе поднять голову и копчик, прогнуть поясницу. На выдохе голову опустить и выгнуть спину. Упражнения повторяют до 10 раз;
4. Коленно-локтевое положение . Встать на локти и колени, таз должен находиться выше головы. В таком положении следует оставаться 15-20 минут;
5. Полумост. Лечь на пол, под ягодицы подложить несколько подушек, чтобы таз был на 35-40 см выше, и поднять ноги. Плечи, колени и таз должны находиться на одном уровне;
6. Лежа на спине. Лечь на твердую поверхность, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, стопами упиреться в пол. На вдохе приподнять и удерживать таз. На выдохе опустить таз и выпрямить ноги. Упражнения следует повторять 6-7 раз.

Гимнастические упражнения часто являются эффективными и приводят к перевороту плода уже в первые 7 дней.